Операции, исправляющие неправильные положения плода (акушерский поворот). Почему акушеры не любят тазовое предлежание плода? Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

Показания: 1. Поперечные и косые положения II плода, при родах двойней.

2. Разгибательные предлежания.

3. Выпадение ручки пуповины при головном предлежании.

2,3,4, при отсутствии условий для операции кесарево сечения.

Условия: 1.Полное открытие маточного зева.

2.Плодный пузырь цел или воды отошли только что.

3.Подвижность плода сохранена,

4.Соответствие размеров головки и размеров таза матери.

Обезболивание: Связь с веной. Наркоз

Тезника: Операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку состоит из следующих моментов: введение руки во влагалище и матку, отыскивание ножки и соответственно поворот.

1. Введение руки. Во влагалище и в полость матки обычно вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Пальцы руки складываются конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву матки. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку.

2. Отыскивание ножки. Нащупывают бок плода, скользят по нем рукой от подмышечной впадины до тазового конца и далее по бедру до голени и захватывают ножку. Одновременно с этим наружной рукой тазовый конец плода подвигают книзу, навстречу внутренней руке.

3. Захватывание ножки - можно производить двумя способами. При первом- голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, причем конец его достигает подколенной ямки. Второй способ: указательным и средним пальцами ножку захватывают в области лодыжек, а большой палец поддерживает стопу.

4. Собственно поворот плода. Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну матки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считают законченным тогда, когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки.

ВАКУУМ - ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА - извлечение плода аппаратом накладыванием металлических чашечек,созданием отрицательного давления в чашечках и механическое подтягивание извлечение.

Показания: Упорная слабость родовой деятельности. Угрожающая асфиксия плода (выпадение пуповины)

Условия: 1. живой плод; 2. полное открытие маточного зева; 3. Соответствие размеров таза и головки плода; 4. затылочное предлежание; 5. головка на тазовом дне или в полости малого таза.

Техника: 1. наложение чашечки на головку (на проводную точку)

2. создание отрицательного давления 0,4-0,7 атм.

3. тракция во время потуг по направлению проводимой оси таза

4. выведение головки и снятие чашечки

Операция вакуум-экстракции выполняется без наркоза при активном участии роженицы.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ - извлечение плода инструментом (щипцами)

Цель: быстрое окончание II периода родов, исключение потуг.

В начале XYII века шотландский врач Чемберлен имел акушерские щипцы, но устройство щипцов осталось в тайне. В начале XYIII века Пальфин изобрел собственную модель щипцов и сделал об этом сообщение в Парижской академии наук. В настоящее время пользуются щипцами Симпсона в модификации Феноменова. В 1765 году в России щипцы впервые наложил профессор Московского Университета Эразмус. Внедренно способств. Н.М.Максимович-Амбодик Щипцы состоят из двух ветвей (браншей). Каждая ветвь состоит из окончатой ложки, замка, рукоятки. Между замком и рукояткой выступы (крючки Буша). Две кривизны - головная (для захватывания головки) тазовая для совпадения с проводной осью таза. Щипцы выходные и полостные.

Классический акушерский поворот плода на ножку является разновидностью наружно-внутреннего поворота. В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят, даже когда это второй плод из двойни. Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают кесарево сечение. Поперечное и косое положение второго плода чаще всего возникает при многоплодной беременности.

Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. Но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжелых травматических осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения, особенно у первородящих.

В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода.

Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих.Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.

Показания для проведения классического наружно-внутреннего акушерского поворота:
- поперечное или косое положение плода при одноплодной беременности;
- поперечное или косое положение второго плода при двойне.
- выпадение пуповины и мелких частей при головном предлежании;
- осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода.

Неблагоприятные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое подбородком кзади) не служат показанием для акушерского поворота на ножку.

Условия для проведения поворота:
- полное раскрытие наружного зева шейки матки;
- плодный пузырь цел, вскрыт непосредственно перед операцией или воды только что излились;
- живой плод средних размеров;
- точное знание положения и позиции плода;
- отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища;
- подвижность плода в полости матки полностью сохранена;
- соответствие между величиной плода и размерами таза;
- опорожненный мочевой пузырь;
- информированное согласие роженицы на поворот;
- женщина должна находиться на Рахмановской кровати или операционном столе.

Противопоказания:
- запущенное поперечное положение плода,
- несоответствие между размерами таза матери и головкой плода,
- угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки
- врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.);
- неподвижность плода;
- узкий таз;
- маловодие;
- большой или гигантский плод;
- рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза;
- опухоли, препятствующие естественному родоразрешению;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- тяжелая преэклампсия.

Подготовка к операции:
Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.
Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом. Наркоз обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.
Опорожнение мочевого пузыря.
Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер дезинфицирующим раствором.
Подготовка рук акушера.
Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Техника проведения операции
Этапы операции.
1. Введение руки. После тщательной дезинфекции наружных половых органов и рук акушера «наружной» рукой раздвигают половую щель Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - «рука акушера». В полость матки вводят обычно правую руку. Некоторые акушеры рекомендуют вводить руку, одноименную позиции.

Так, при первой позиции поперечного положения (головка влево) и первой позиции головного предлежания (спинка слева) вводят левую руку, при второй позиции - правую руку. Руку, выбранную для поворота («внутреннюю»), смазывают вазелиновым маслом. Руку вводят в прямом размере таза. Потом легкими винтообразными движениями переводят из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только концы пальцев дошли до зева, «наружную» руку переносят на дно матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. После этого вскрывают плодный пузырь и вводят руку в матку; при головном предлежании перед введением руки в матку отталкивают головку в сторону спинки.

2. Поиск ножки плода. При повороте из продольного положения следует отыскать и захватить ножку плода, обращенную к передней стенке матки. При поперечных положениях плода выбор ножки зависит от вида: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую, т. к. при этом легче удается перевести задний вид в передний. В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Для поиска ножек существует короткий и длинный путь. При коротком внутренняя рука акушера помогая, себе наружной рукой, которая приближает к внутренней руке тазовый конец плода, продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где приблизительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода к седалищной области, дальше к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.

3. Захват ножки производят двояким способом:
- голень захватывают всей рукой - четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки (по Феноменову);
- указательным и средним пальцами захватывают ножку плода в области лодыжки, большой палец поддерживает стопу.

Захват ножки всей кистью является более рациональным, так как ножка при этом крепко фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди, причем голень как бы находится в шине по всей длине, которая предупреждает ее перелом.

Выполняя III этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, которая лучше подготавливает родовые пути для прохождения последующей головки.

4. Поворот плода на ножку. Выполняется собственно поворот, который осуществляют путем низведения ножки после ее захвата. После захвата ножки «наружную» руку переносят с тазового конца плода на головку и отодвигают ее кверху, ко дну матки; в это время «внутренней» рукой низводят ножку, выводя ее через влагалище наружу. Тракции проводят в направлении ведущей оси таза. Затем проводят тракции вниз, можно двумя руками. Тракцию (влечение) производят вне схватки, вниз, по направлению к промежности (тракциям на себя, и особенно кверху, мешает лобковый симфиз). Тракции продолжают до появления из половой щели колена плода.Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение при фиксированной головке плода в дне матки. После этого, вслед за поворотом, выполняют извлечение плода за тазовый конец.

Под симфизом появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости, которая фиксируется, чтобы задняя ягодица могла прорезаться над промежностью. Захваченное двумя руками переднее бедро поднимают вверх, и задняя ножка выпадает самостоятельно; после рождения ягодиц руки акушера располагают таким образом, чтобы большие пальцы размещались на крестце, а остальные - на паховых складках и бедрах, затем тракции проводят на себя, и туловище рождается в косом размере. Плод обращен спинкой к симфизу. Затем плод поворачивают на 180° и точно так же извлекают вторую ручку. Освобождение головки плода проводят классическим методом. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчивают путем выполнения плодоразрушающей операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоразрушающей операции следует провести ручное обследование стенок матки. Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).

Наружно-внутренний классический поворот плода на ножку
Наружно-внутренний классический поворот плода на ножку при головном предлежании делают при необходимости срочно закончить роды теми же методами, что и при поперечном положении плода. В матку как можно глубже (до локтя) вводят ту руку, которая соответствует положению мелких частей плода. При введении руки в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести «наружную» руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. При повороте плода с головки на ножку можно спутать ножку с ручкой. Чтобы избежать этого, необходимо руку вводить глубже в матку, а при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор.

Осложнения при проведении наружно-внутреннего поворота
Начавшаяся асфиксия плода. Операцию следует прекратить. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Операцию следует прекратить. Показано срочное кесарево сечение.
Появление признаков разрыва матки. Манипуляции следует прекратить. Показано срочное чревосечение.
При вскрытии плодного пузыря может выпасть петля пуповины. При этом осложнении поворот можно продолжить, стараясь не прижать пуповину. Вслед за поворотом (при полном раскрытии зева) тут же быстро необходимо извлечь плод. Если быстрое рождение плода невозможно, следует выполнить кесарево сечение.
Спазм внутреннего зева, который может препятствовать введению руки в полость матки. Это осложнение может возникнуть и после того, как рука введена в матку. В данном случае необходимо руку оставить в матке без движения, углубить наркоз и ввести под кожу роженицы 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или других спазмолитиков. Если эти мероприятия не помогают и спазм продолжается, акушер должен вывести руку из матки и отказаться от дальнейших попыток произвести поворот. Роды закончить путем операции кесарева сечения.
Вместо ножки выведена ручка. В таком случае на выпавшую ручку надевают петлю из марлевого бинта. Помощник отводит ручку с петлей в сторону головки, а акушер вторично вводит руку в матку, разыскивает и захватывает ножку и производит поворот.
Поворот не совершается вследствие недостаточной подвижности плода. В таком случае прекращают все манипуляции во избежание разрыва матки и роды заканчивают операцией кесарева сечения.
Самым опасным осложнением во время производства поворота является разрыв матки, который обычно наступает, когда операцию совершают при недостаточной подвижности плода или извлечение его производят при неполном раскрытии наружного зева шейки матки. Профилактика этого тяжелого осложнения должна заключаться в точном соблюдении условий, необходимых для производства операции поворота.
Травматизация и интранатальная гибель плода. Существует высокий риск внутричерепной травмы, травмы шейного отдела позвоночника у плода. В связи с этим в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняют редко;
Инфекционно-воспалительные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовый период, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота.
При ущемлении головки необходимо прежде всего попытаться осторожно оттолкнуть ее; при неудаче следует низвести вторую ножку, чтобы создать больше простора в полости матки, и снова сделать попытку оттолкнуть головку. При неэффективности этих манипуляций показана перфорация головки (см. Плодоразрушающие операции).

Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева
Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстону Хиксу) производится только при маловесном нежизнеспособном или мертвом плоде.

Показания для операции:
- отслойка низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6 см и мертвом плоде;
- поперечное или косое положение мертвого недоношенного плода;
- пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

Условия:
- раскрытие маточного зева не менее 4 см;
- подвижность плода.;
- масса плода не более 700-800 г;
- отсутствие показаний к немедленному родоразрешению со стороны матери;
- операцию производят на рахмановской кровати или на операционном столе под наркозом.

Противопоказания для операции:
- живой доношенный плод;
- центральное предлежание плаценты.

Техника операции
Подготовка к операции:
- опорожнение мочевого пузыря;
- антисептическая обработка наружных половых органов, рук хирурга.

Этапы операции.
Введение руки во влагалище, двух пальцев (указательный и средний) - вовнутренний зев матки. Раздвинув половые губы одной рукой, кисть второй, сложенную конусообразно, вводят во влагалище так же, как при повороте при полном раскрытии наружного зева шейки матки. В него вводят указательный и средний пальцы. Если плодный пузырь цел, его вскрывают бравшей пулевых щипцов. Если поворот производят при головном предлежании, то пальцами головку отодвигают в сторону спинки. Одновременно «наружной» рукой надавливают на дно матки и приближают тазовый конец плода к «внутренней» руке. При поперечном положении плода «наружной» рукой производят давление на боковую поверхность матки, где находится тазовый конец.
Поиск и захват ножки плода за голеностопный сустав. Двумя пальцами захватывают любую ножку выше лодыжки, подтягивают ее книзу в зев, затем во влагалище и, наконец, выводят ножку из половой щели. Захвату ножки помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз. Затем наружная рука отводит головку вверх.
Поворот плода на ножку. Ножку следует вывести из половой щели.

Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из половой щели до подколенной ямки, а головка находится у дна матки. В дальнейшем роды ведут выжидательно. Рекомендуется к ножке подвешивать груз 200-400 г.

После поворота плода на ножку по Брекстону Хиксу нельзя производить извлечение плода. Это может повлечь за собой значительное кровотечение вследствие разрыва шейки и нижнего сегмента матки, особенно при предлежании плаценты, а в некоторых случаях привести к летальному исходу.

АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ , операция, при помощи к-рой можно изменить данное положение плода, почему-либо для течения родов невыгодное, на другое, более выгодное, притом, конечно, всегда только на продольное положение. (История А. п.-см. Акушерские операции). Наиболее невыгодным положением является, несомненно, поперечное, resp. косое. Чтобы исправить и сделать из него правильное продольное положение, можно повернуть ребенка на головку или на ножку. Но иногда и продольные положения являются невыгодными, нуждающимися в исправлении. В таких случаях приходится продольное черепное превращать в тазовое и, наоборот, продольное тазовое-в черепное. Т. о., получаются четыре вида поворота: 1) поворот с поперечного положения на головку, 2) поворот с поперечного положения на ножку, 3) поворот с головки (продольное черепное пред-лежание) на ножку, 4) поворот с тазового конца на головку. Из этих четырех разновидностей наибольшее значение для практического врача имеют повороты на ножку. Встречаются они в практике одинаково часто: поворот с поперечного положения на ножку встречается, приблизительно, в 1,4% всех родов, а поворот с головки на ножку- * около 1 %. Два других вида поворота (на головку) в наст, время почти не применяются.-Общие показания для поворота. При поперечном, resp. косом, положении плода показанием для поворота является само поперечное положение; роды при таком положении кончиться самостоятельно, силами природы, не могут. Редкие случаи самоповорота и самоизворота не должны итти в счет. В конечном результате роженице при поперечном положении, при отсутствии надлежащей помощи, угрожает разрыв матки; отсюда ясно, что при поперечном или косом положении имеется и показание для поворота. Для поворота с продольного черепного предлежания на ножку общим показанием является необходимость быстрого окончания родов в интересах матери, ребенка или обоих вместе (эклампсия, предлежание детского места, преждевременная отслойка плаценты, выпадение пуповины, начинающаяся асфиксия плода и др.). Некоторые неправильные предлежания головки (задний вид лицевого, лобное) или неправильные ее вставления [напр., Лицма-новское (Litzmann)] при соответствующих условиях также требуют исправления путем поворота.- Особое положение среди показаний к повороту занимает узкий таз («профилактический поворот при узком тазе»). Еще Симпсон (Simpson) в свое время доказывал, что при узком тазе последующая головка лучше проходит суженное место, чем предлежащая. Объясняли это особенностями формы головки. На фронтальном разрезе головка представляет собой двойной клин, при чем одна часть этого клина, обращенная вниз, упирается острием в большое затылочное отверстие, а другая, обращенная вверх-в стреловидный шов. По законам механики, действие всякого клина будет тем сильнее, чем острее вклинивающийся угол. При последующей головке этот угол, действительно, будет острым,-а при предлежащей - тупым. Таково, собственно, теоретическое обоснование для, так называемого, профилактического поворота. Практика, однако, показала, что указанные теоретические расчеты не оправдываются действительностью. Опыт громадного большинства клиник с несомненной убедительностью доказывает, что при узком тазе впереди идущая головка, с ее удивительной, исключительной способностью к конфигурации, пределов к-рой никогда нельзя заранее предвидеть, гораздо лучше и с ббльшими выгодами для ребенка проходит узкое место таза, чем последующая. Насильственно вмешиваясь при повороте в механизм родов при узком тазе, мы тем самым нарушаем те целесообразные приспособления, к-рые получены в периоде конфигурации головки и благодаря к-рым последняя может пройти через суженное место,-и нет ничего удивительного в том, что, предпринимая профилактический поворот в интересах матери и ребенка, акушер, в подавляющем большинстве случаев, терпит полное фиаско: вслед за трудным поворотом обычно следует неудачная экстракция плода за тазовый конец, а в заключение ее-почти неизбежная перфорация. В наст, время в большинстве клиник профилактический поворот не применяется. В процентном отношении показания для поворота колеблются в следующих пределах (100%-все случаи профилактического поворота): Поперечное косое положение. .5 3,0% Предлежание детского места. . . 17,0 „ Начинающаяся асфиксия плода. 11,0 „ Выпадение пуповины.......10,5, Эклампсия............4,0. Другие осложнения.......4,5 „ Условия, необходимые для поворота: 1) отсутствие абсолютного сужения таза и значительных степеней относительного сужения: истинная конъюгата при повороте (собственно, для последующего извлечения) должна быть не менее 8-8,5 ом; 2) плод должен иметь достаточную подвижность; 3) требуется определенная степень открытия маточного зева, по крайней мере, на 2-3 пальца, чтобы сделать комбинированный поворот. Отсюда вытекают е противопоказания для поворота. Поворот, следовательно, нельзя делать, если размеры таза и головки не допускают возмож- ности прохождения ее через родовые пути. Поворот противопоказан, когда плод, при поперечном положении, давно потерял всякую подвижность (т. н. запущенно-поперечное положение) и когда операция поворота равносильна риску получить разрыв матки со всеми его роковыми последствиями. Нельзя также делать поворот при угрожающем разрыве матки, как и при происшедшем разрыве, в первом случае-из-за опасения вызвать разрыв, а во втором- из-за опасения увеличить размеры совершившегося разрыва. Правильным оперативным приемом в обоих случаях будет одна из плодоразрушающих операций.-О бета-нов к а, при которой можно производить операцию поворота, не является особо сложной; требуются поперечная кровать, тщательная дезинфекция, по общим правилам, наружных половых частей роженицы и, непременно, нижней части живота. Не следует также забывать об обязательном опорожнении перед операцией поворота мочевого пузыря и прямой кишки. В тяжелых случаях необходим наркоз. Техника поворота. Технически профилактический поворот можно сделать, применив один наследующих четырех способов: ^путем изменения положения роженицы, 2) наружными приемами [наружный поворот по Виганду (Wigand)], 3) внутренними приемами (внутренний или классический поворот)-и 4) наружно-внутренним способом [комбинированный поворот по Брекстон-Гиксу (Braxton-Hicks)].-Поворот путем изменения положения роженицы производится так: роженица кладется на тот бок, где находится крупная часть плода, на которую хотят повернуть ребенка. Если, положим, имеется косое положение и головка лежит справа и ближе ко входу в таз, роженицу следует положить на правую сторону, при чем, в таком случае, ягодицы, как более объемистая часть, вместе с туловищем упадут в ту же сторону, а головка, отклоняясь влево, будет приближаться к средней линии, т. е. ко входу в таз. Описываемый способ поворота приходится применять редко. Прежде всего, его можно использовать только при косых положениях, при поперечных же, а тем более при продольных положениях, он, понятно, неприменим. Помимо того, для этого поворота требуется необыкновенно большая подвижность плода (целый пузырь, большое количество вод), чего как раз на практике часто не имеется. В конечном счете разбираемый способ поворота можно испробовать только в поел, месяцы беременности, если у беременной имеется косое положение. Заставив лежать ее на соответствующем боку, мы тем самым можем добиться исправления неправильного положения.- Наружный поворот (по Виганду) делается только одними наружными приемами, без всякого воздействия со стороны влагалища: одна рука акушера кладется на головку, другая-на тазовый конец, и соответствующими толкающими движениями заставляют предлежащую часть опуститься вниз, а др. крупную часть-отойти в противоположном направлении, вверх. Все сказанное о первом способе поворота полностью можно отнести также к наружному повороту. Преимущество этого поворота перед первым заключается в том, что его можно делать не только при косом, но и при настоящем поперечном положении. При продольных положениях поворот по Виганду является неприменимым. Если с помощью наружного поворота удается исправить неправильное положение ребенка, в дальнейшем следует позаботиться о закреплении достигнутого результата, заставив роженицу лежать на том боку, где раньше лежала предлежащая часть (чаще головка). Чтобы противодействовать обратному движению головки, рекомендуют подложить подушку (валик), фиксировав ее бинтами. Того же самого можно достигнуть путем разрыва плодного пузыря, конечно, если имеется достаточное раскрытие маточного зева. - Внутренний поворот (классический) делается с помощью всей руки, к-рая вводится во влагалище и в матку, при чем ей помогает в данном случае и наружная рука. Главная роль при классическом повороте принадлежит внутренней руке. Способ опасен в смысле занесения инфекции в полость матки.-К омбинированный поворот (по Брекстон-Гиксу) производится так: во влагалище вводится вся рука, а в матку-только два или три пальца, смотря по открытию зева. Как и при внутрен. повороте, наружная рука и здесь помогает внутренней, при чем ей в этом случае принадлежит уже первенствующее значение. Поворот по Брекстон-Гиксу можно, так. обр., делать при более раннем открытии маточного зева, чем и пользуются при известных пат. условиях. - Наичаще встречаются в практике: поворот с поперечного положения на ножку и с головки на ножку (в их различных видоизменениях). Поворот с поперечного положения на ножку встречается часто (в 53% всех случаев поворота). Его можно сделать всеми четырьмя способами. В конце беременности можно попытаться, особенно если имеется, косое положение, исправить последнее путем изменения положения беременной. Во время родов исправление поперечного положения следует начинать, если имеются на то подходящие условия, с наружного поворота. Чаще все-таки, из-за отсутствия благоприятных условий, приходится отказываться и от наружного поворота и делать внутренний. Комбинированный поворот делается по специальным показаниям (см. ниже). А. Внутренний (классический) поворот с поперечного положения на ножку. В повороте технически следует различать три момента: 1) введение руки, 2) отыскивание и захватывание ножки и 3) повертывание плода (самый поворот).- 1. Правила при введении руки. Рекомендуется вводить определ. руку, при чем при поперечном положении правильнее вводить руку, соответствующую тазовому концу ребенка, считая при этом сторону акушера. Так. обр., при первом поперечном положении (головка влево) вводится левая рука, т. к. тазовый конец находится с левой стороны акушера. При второй позиции отношения будут обратные. Рука должна вводиться во время паузы, вне схватки; она вводится сложенною корщчески: большой палец пригнут к ладоням, а остальные плотно сомкнуты кончиками. Руку лучше смочить лизолом, иначе ее трудно ввести во влагалище. Рука вводится в прямом размере таза; пройдя вход во влагалище и будучи введена до кисти, она повертывается в поперечный размер таза, при чем так, чтобы тыльная ее поверхность смотрела в сторону крестцовой впадины. Только после этого рука уже вводится в матку. Этим кончается первый момент операции.-2. Правила при захватывании ножки. Отыскивается и захватывается определенная ножка. При поперечном положении следует захватывать ножку в зависимости от вида данного поперечного положения. При переднем виде (спинка кпереди), чтобы поддержать последний как наиболее выгодный, нужно захватывать нижележащую ножку; при захватывании вышележащей легко в таких случаях может получиться задний вид, что, конечно, является невыгодным во всех отношениях. При задних видах, наоборот, следует захватывать вышележащую ножку, так как таким путем легче удается перевести задний вид в передний. При захватывании нижележащей ножки ceteris paribus мы поддерживаем задний вид, чего, понятно, делать вовсе не следует. При отыскивании ножки можно пользоваться двумя способами: итти прямо туда, где лежат ножки (короткий способ, немецкий), или до них следует добираться постепенно - сначала продвигая руку вдоль спинки плода, спуститься на ягодицы, потом итти по бедру, голени и так. обр. дойти до соответствующей ножки (длинный способ, французский), к-рая и захватывается в голеностопном суставе. Делая выбор ножки, конечно, приходится пользоваться французским способом. Отыскивается и захватывается всегда одна ножка, т. е., другими словами, поворот делается на одну ножку, а не на обе. Сводя одну ножку, мы переводим поперечное положение в неполное ногоположение, при котором ягодицы, идя вместе с другой ножкой, лучше способствуют расширению маточного зева, а следовательно лучше подготовляют мягкие родовые пути для последующего прохождения головки. При отыскивании и захватывании ножки необходимо обратить внимание на одну существенную деталь, которая имеет исключительно важное значение. При отыскивании ножки наружная рука помогает внутренней, она лежит на тазовом конце и низводит его ко входу в таз, навстречу внутренней руке. Но как только ножка найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести наружную руку с тазового конца на головку и отталкивать последнюю. Если этого не сделать и после захватывания ножки наружную руку оставить в прежнем положении (надавливать ею на тазовый конец), может произойти т. н. ущемление головки-осложнение, к-рое грозит полной неудачей поворота (см. нише). 3. Повертывание плода, самый поворот. Здесь нужно помнить следующие три правила: а) повертывание плода необходимо производить вне схватки, б) тракции (влечение) надо делать вниз, по направлению к промежности, так как при тракциях на себя и особенно кверху будет мешать симфиз, и в) делать эти тракции до тех пор, пока из половой щели не выйдет колено плода. Только тогда можно быть уверенным в том, что плод принял правильное продольное положение. Когда ножка выведена до колена, поворот кончен. Дальше, если нет никаких специальных показаний, роды предоставляются силам природы и ведутся так, как при неполном ногоположении. Если же. имеются показания к быстрому окончанию родов, то последовательно делается, так называемо с, извлечение плода за тазовый конец. Прогноз. Смертность матерей после классического поворота с поперечного положения на ножку исчисляется, приблизительно, в 3 %, при чем у первородящих она вдвое больше, чем у многорожавших. Конечно, в данном случае значительная часть смертных случаев падает на те осложнения, по поводу к-рых предпринимается поворот. Если взять соответственно редуцированную смертность матерей после классического поворота, то она будет не больше 1%. Смертность матерей при повороте связана с возможностью разрыва матки, а также больших разрывов шейки с тяжелым последующим кровотечением. Не последнее место в данном отношении занимает и инфекция. Смертность детей при классическом повороте из поперечного положения на ножку составляет, приблизительно, 30%. И здесь, конечно, большое значение имеют те осложнения родового акта, к-рые сами по себе могут вызывать смерть ребенка (placenta prae-via, эклампсия). Детская смертность в связи с самой операцией поворота едва ли превышает 5%; у первородящих она также больше, чем у многорожавших. Ь. Комбинированный поворот по Брекстон-Гиксу с поперечного положения на ножку. Одним из главных показаний к такому повороту является placenta praevia. В последнее время, впрочем, такой поворот и при предле-жании последа делается значительно реже, уступив место классическому кесарскому сечению. Поворот по Брекстон-Гиксу делается при открытии маточного зева на два-три пальца. Операция делается по тем же правилам, как и внутренний поворот. Во влагалище вводится рука соответствующая тазовому концу ребенка, считая сторону акушера, а в матку только два или три пальца, к-рыми и необходимо захватить ножку. В данном случае все значение принадлежит наружной руке, к-рая лежит на тазовом конце, низводя его ко входу в таз, чтобы дать возможность пальцам внутренней руки захватить как-нибудь и какую-нибудь ножку. При предлежании детского места можно для захватывания и низведения ножки пользоваться пулевыми щипцами. Захваченная и низведенная ножка при placenta praevia играет роль тампона для остановки кровотечения. Разумеется, при недостаточном открытии маточного зева никакого дальнейшего извлечения плода делать нельзя, и тем более этого нельзя делать при предлежании детского места. Роды после низведения ножки должны быть предоставлены силам природы. Технически комбинированный поворот является чрезвычайно трудным. Трудность этого атипичного поворота заключается в том, что двумя введенными пальцами почти нет возможности проникнуть настолько высоко, чтобы захватить и низвести ножку. Поворот с головки (продольное черепное предлежа н и е) на ножку. Поворот делают двумя способами, внутренним и комбинированным. Внутренний поворот при продольном предлежании делается по тем же правилам, как и при поперечном положении. Во влагалище и матку вводится определенная рука (соответствующая мелким частям, считая опять-таки сторону акушера), рука вводится как можно глубже (до локтя), отыскивается по франц. способу вышележащая (впереди лежащая) ножка, которая и низводится по указанным выше правилам. При вхождении руки в матку важно предварительно оттолкнуть головку в сторону и особенно важно не забыть своевременно перевести наружную руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. Получить ущемление головки здесь бывает особенно невыгодно. При повороте с головки на ножку легко смешать ножку с ручкой. Чтобы этого избежать, необходимо, во-первых, глубже вводить руку (до локтя), а затем, при захватывании ножки, обращать внимание на пяточный бугор, к-рый отличает ножку от ручки. Комбинированный поворот из продольного положения на головку делается почти исключительно при предлежании детского места. Все, что было сказано относительно комбинированного поворота с поперечного положения на ножку, полностью относится и к повороту по Брекстон-Гиксу при продольных положениях. В техническом отношении, конечно, комбинированный поворот при продольных положениях является еще более трудным, чем при поперечных. Материнская смертность при повороте с продольного головного положения на ножку значительно выше (4%), чем с поперечного. Поворот, предпринимаемый при полном открытии маточного зева, дает меньшую смертность (1,7%), чем при неполном (6%). Детская смертность при повороте с продольного положении на ножку также больше, чем при повороте с поперечного положения. Смертность детей при этом пово-вороте у первородящих особенно высока. Малоопытный врач на первых порах своей деятельности поступит правильно, если будет делать поворот у первородящих только по показаниям со стороны матери (поперечное положение, эклампсия), а не со стороны ребенка. Осложнения и неудачи поворота. Наиболее важные осложнения и причины неудач поворота след.: 1. Выпадение мелких частей (ручки и пуповины) при повороте с поперечного положения на ножку. При поперечном положении выпавшая мелкая часть обратно не вправляется. Вправление в данном случае является бесцельным, т. к. заправленная часть обычно снова выпадает. При выпадении, не прибегая к исправлению, следует немедленно приступить к повороту, раз имеются налицо необходимые условия. На выпавшую ручку следует наложить петлю, чтобы в дальнейшем она не могла запрокинуться за голову. Полезно определить, какая выпала ручка-правая или левая,"т. к. это дает возможность безошибочно ориентироваться относительно вида позиции при поперечном положении, а вид позиции важно зиать при выборе ножки. Определить, какая выпала ручка, нетрудно: для этого стоит только поздороваться с выпавшей ручкой (здороваться можно только одноименной рукой). 2. Поворот не удается потому, что тракция делается неправильно. Тракцию следует, по правилам, делать вниз, а акушер иногда производит влечение на себя или вверх. 3. Поворот делается во время схватки, тогда как его надо делать вне схватки. 4. Произошло ущемление головки, благодаря тому, что акушер забыл перенести руку, после захватывания ножки, с тазового конца на головной. Необходимо в таких случаях прежде всего попытаться оттолкнуть головку. При неудаче следует свести вторую ножку и, создав себе таким образом больше простора в полости матки, снова сделать попытку оттолкнуть головку. Если и это не удается, то в дальнейшем рекомендуется поступать двояко: или делать перфорацию или предварительно испробовать т. н. двойной ручной прием по Смелли-Зигемуидин (Smellie-Siegemundin). Прием этот делается таким образом: на захваченную ножку накладывается петля, к-рая вместе с рукой выводится из влагалища; вводится другая рука, соответствующая головке, которая отталкивает головку, а наружная рука тянет за петлю, т. е. за тазовый конец. Т.о., на оба конца действуют обе руки. Прием, несомненно, опасный, в виду чего некоторые акушеры совершенно от него отказываются (Феноменов называл его «поворотом во что бы то ни стало»). 5. Перекрещивание ножек также может служить причиной неудачи: упирающаяся в симфиз ножка, перекрещиваясь с низводимой ножкой, мешает повертыванию ребенка. Необходимо свести вторую ножку, чтобы устранить препятствие. В заключение-краткие замечания о поворотах на головку. Поворот с поперечного положения на головку делается, как уже указано, чрезвычайно редко. Делая поворот на головку, необходимо быть уверенным в том, что в дальнейшем развитии родового акта не встретится никаких препятствий для его естественного течения. Одним из главных требований в данном случае является отсутствие какого бы то ни было, хотя бы и в самой слабой степени, сужения таза. Поворот с поперечного положения на головку можно делать всеми описанными выше четырьмя способами. Из них в наст, время наружный поворот является, повидимому, естественным приемом, который все-таки изредка применяется. Другие способы вышли из употребления. В двух словах упомянем только о внутреннем повороте на головку. В данном случае он делается двояко-по Бушу (Busch) и по д"Утре-нону (d "Outrepont). Поворот по Бушу производится так: вводится соответствующая головке рука (считая сторону акушера), к-рая непосредственно захватывает головку, а наружная рука отталкивает кверху все остальные части (непосредственный поворот). По д"Утрепону делается обратное: внутрь вводится рука, соответствующая тазовому концу; она отталкивает кверху все, кроме головки, а наружная рука низводит ко входу в таз головку (косвенный поворот). Поворот с тазового конца на головку в наст, время никем не применяется. Никто не будет, имея ножку в руках, делать поворота на головку, когда дальнейшее течение родового акта будет находиться уже вне зависимости от воли акушера. В прежнее время этот вид поворота рекомендовали делать по двум показаниям: а) из опасения получить большие разрывы у старых первобеременных и б) из опасения получить мертвого ребенка, особенно в тех случаях, когда предшествующие роды в черепном предлешании кончались смертью плода. Лит.: Феноменов Н., Оперативное акушерство, СПБ, 1916; Груздев В., Курс акушерства и женских болезней, Берлин, 1922; Hammerschlag S., Lehrbuch d. oper. Geburtshulfe, 1924; D б d e r-lein A., Handbuch d. Geburtshulfe, Geburtshulfliche Operationslehre, Munchen, 1925; Halban-Seitz, Blologie u. Pathologie des Weibes, B. VIII, Berlin- Wien, 192 5.M. Малиновский. Акушерский поворот направлен на обеспечение положения или предлежа-ния плода, более выгодного для исхода родов. Различают наружный акушерский поворот и наружно-внутренний - комбинированный. Наружный акушерский поворот производят во время беременности; его называют профилактическим. Комбинированный наружно-внутренний поворот производят при наличии родовой деятельности, и он может быть осуществлен при полном (классический) и неполном (операция Брекстона-Гикса) раскрытии маточного зева.

Наружный акушерский поворот. Наружный акушерский поворот на головку при тазовом предлежании прошел этапы увлечения и разочарования. Он был предложен Б.А.Архангельским (1941) и после этого обрел сначала сторонников, а затем и противников, так как при этом наблюдались такие осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды. Эффективность поворота была невелика (рекомендовалось проводить его в 34-36 нед): после успешного поворота часто вновь отмечалось тазовое предлежание.

В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и р-адреномиметиков вновь проявляют интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение (3-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки.

Наружный акушерский поворот, как правило, предусматривает перевод плода в головное предлежание при косом и поперечном положении его, а также при тазовом предлежании. Однако в некоторых случаях, особенно у многорожавших, при перерастянутой матке косое и поперечное положение плода легче переводится в тазовое предлежание.

При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке (это достигается с помощью УЗИ) и соблюдать условия для данной операции:

1) удовлетворительное состояние беременной и плода;

2) подвижность плода в матке;

3) наличие одного плода;

4) нормальное расположение плаценты;

5) нормальные размеры таза.

Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения во время беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты, крупный плод), изменения родовых путей (сужение размеров таза, рубец на матке, миома матки). Перед прове-дением операции важно объяснить беременной цель и сущность производимых манипуляций

А - правая рука отводит тазовый конец, левая захватывает головку, сохраняя ее в согнутом положении; б - смещение ягодиц вверх, головки вниз.

Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Для производства операции беременную укладывают на кушетку. Операцию наружного акушерского поворота необходимо осуществлять под контролем УЗИ. За 20 мин до проведения операции поворота на головку при тазовом предлежании плода беременной начинают внутривенное капельное введение (3-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота.

Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37-38 нед беременности. Если возникают трудности при повороте, то силой преодолевать их не следует.

Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода. Операцию следует производить двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую - на головке (рис. 25.6, а, б).

При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции - вправо. Необходимо планомерно, нежно и постепенно смещать тазовый конец плода по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку - ко входу в таз. После успешного поворота в 80 % случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.

Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода поворот осуществляется на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному пред-лежанию головки), а затем поворотом на 270° - головное.

Комбинированный наружно-внутренний поворот в отличие от наружного

Называют еще внутренним. Комбинированный акушерский поворот производится на тазовый конец, чаще на ножку при использовании двух рук акушера, одну из которых вводят в матку за внутренний зев, а второй снаружи помогают этой операции. В случае полного раскрытия зева в матку вводят всю руку (классический поворот), при неполном раскрытии - 2 пальца (поворот по Брекстону Гиксу).

Классический поворот плода на ножку. Некоторые акушеры в отличие от наружного поворота относят классический поворот к внутреннему, так как одну руку акушер вводит внутрь матки. Хотя этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод, а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.

Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.

В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогательное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходимости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного положения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипоксии необходимо срочно извлечь плод из матки.

При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.

Условия: 1) полное или почти полное раскрытие маточного зева; 2) подвижность плода; 3) плодный пузырь либо цел, либо только что Произошло его вскрытие; 4) размеры плода должны соответствовать размерам таза матери.

Противопоказаниями к классическому повороту плода на ножку являются: 1) потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; 2) наличие руб-цовых изменений на матке; 3) угрожающий разрыв матки; 4) сужение размеров таза; 5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.).

Операцию поворота плода на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки.

Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.

Техника операции. Операция состоит из трех этапов: 1) введение руки врача в матку; 2) нахождение и захват ножки плода; 3) собственно поворот плода.

Этап I начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая является более сильной, - чаще правую, для введения ее в полость матки. Но предлагается и другое правило: при первой позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами - рука акушера (рис. 25.7, а) - вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных половых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.

А - кисть внутренней руки складывается в виде "руки акушера"; б - ножка захвачена всей рукой; в - ножка захвачена двумя пальцами.

Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, расположенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки головку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) - вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутренняя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода (рис. 25.7, б). При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавливать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем (рис. 25.7, в). Последний способ захвата голени может привести к перелому. голени при этом рука оперирующего быстро устает.

А - при головном предлежании; б - при поперечном положении плода.

Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.

Этап III - непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук (рис. 25.8). "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец (см. Тазовые предлежания). При мертвом и нежизнеспособном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.

При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода. Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.

До определенного срока ребенок в утробе матери находится в постоянном движении и может несколько раз поменять свое положение. Наиболее благоприятным для родов считается головное предлежание, когда плод расположен вертикально головкой вниз. В этом случае роды проходят без осложнений.

Примерно в 5 % случаев плод занимает тазовое предлежание, при котором он находится головкой вверх. Если роды проходят естественным путем, первыми на свет появляются ножки и таз, а головка родится последней. К патологическим относится продольно-поперечное положение, при котором роды самостоятельно произойти не могут.

Чтобы избежать негативных последствий беременной может быть рекомендовано сделать кесарево сечение. Но и хирургическое вмешательство многими будущими матерями расценивается как крайне нежелательное. Как альтернативный вариант при тазовом предлежании может быть использован наружный акушерский поворот, в свое время предложенный Архангельским.

Причины формирования предлежания

Все причины, которые могут провоцировать неправильное положение, можно разделить на две группы. Первая вызвана особенностями или патологиями матери. К ним относятся:

аномалии в строении матки;
нарушение объема околоплодных вод (маловодие или многоводие);
обвитие пуповиной, которая препятствует ребенку повернуться головкой вниз;
беременность двойней (тройней);
фиброма матки больших размеров, которая создает механические препятствия для нормального положения;
пороки развития и аномалии в строении костей таза матери;
аномалии в развитии плаценты;
незначительный перерыв между беременностями, особенно если в предыдущей было кесарево сечение;
снижение тонуса матки – чаще встречается у многократно рожавших или у тех, кто перенес множественные аборты, выскабливания, кесарево сечение или другие операции на матке;
наследственный фактор.

Тазовое предлежание представляет определенные риски для ребенка. Смертность при родах в этом случае в 9 раз выше, чем при обычном головном предлежании. 80 % беременностей с таким показателем заканчиваются кесаревым сечением. При естественных родах у роженицы повышается риск разрыва внутренних половых органов, а у ребенка может развиться асфиксия, гипоксия, появиться гематомы. Роды часто осложняются слабостью родовой деятельности.

До 36-й недели плод может менять свое положение. Если у матери было отмечено тазовое предлежание до этого срока, это еще не значит, что оно сохранится до самых родов. В этом случае занимают выжидательную позицию. После 36-й недели шансы на естественное улучшение состояния минимальные. В этом случае необходима медицинская помощь.

Диагностика неправильного положения

Предлежание определяют не ранее 22-й недели гестации. Явление чаще встречается у повторнородящих женщин. Течение беременности при тазовом или поперечном предлежании не имеет каких-либо специфических особенностей.

Диагностика патологии не представляет трудностей. При наружном осмотре обращают внимание на несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота, наличие крупных частей плода в боковых отделах, прослушивание сердцебиения в области пупка.

Наиболее информативный метод диагностики – это . С его помощью не только устанавливают неправильное положение, но и определяют место нахождения плаценты, примерный вес будущего ребенка, количество околоплодных вод, наличие опухолей или узлов в теле матки, нарушения внутриутробного развития.

Когда проводят наружный акушерский поворот?

Если на УЗИ было установлено неправильное положение плода, существует ряд мер, которые могут перевести его в головное предлежание без медицинского вмешательства. Беременной рекомендуют выполнение специальной гимнастики, упражнения на фитболе, занятия плаванием или аквааэробикой. Полноценная физическая активность стимулирует ребенка занять благоприятное для родов положение.

Среди рекомендуемых упражнений можно выделить нахождение в течение 15 минут в коленно-локтевой позиции по несколько раз в день и быстрые перевороты с боку на бок с промежутками в 10 минут. Однако, как показывает практика, подобные упражнения не отличаются очень высокой эффективностью.

Следует учитывать противопоказания к корригирующей гимнастике – угроза преждевременных родов, низкое прикрепление плаценты, узкий таз, повышенное артериальное давление.

Корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода

Если предлежание к 34-35-й неделе осталось неизменным, один из выходов в сложившейся ситуации – это применение наружного акушерского поворота. Данная техника известна давно, но на протяжении многих лет применялась довольно редко, поскольку, не желая рисковать, многие врачи предпочитали проводить кесарево сечение. Современное оборудование сделало возможным контроль и наблюдение за состоянием матери и плода во время проведения поворота, что стало причиной того, что медики все чаще возвращаются к данном методу и отказываются от проведения оперативного вмешательства.

Наружный акушерский поворот должен осуществляться врачом в условиях стационара.

Процедура может быть осуществлена только при наличии следующих условий:

один плод массой не более 3700 г;
целостность плодного пузыря;
нормальное количество околоплодных вод;
отсутствие повышенного или пониженного тонуса матки;
размер таза женщины соответствует норме;
удовлетворительное состояние женщины и отсутствие аномалий внутриутробного развития плода.

Процедуру проводят только при оснащении операционной УЗИ-аппаратурой и при наличии возможности оказать экстренную медицинскую помощь в случае непредвиденных обстоятельств.

Противопоказания

Наружный акушерский поворот не проводят, если в анамнезе было диагностировано привычное невынашивание беременности и преждевременные роды. Симптомы позднего токсикоза, такие как повышенное артериальное давление, нарушения сердечного ритма, отеки как результат плохой работы почек, также являются противопоказанием.

К другим противопоказаниям относятся:

беременность двойней, тройней;
плод весом свыше 4 кг;
обвитие пуповиной;
нарушение целостности плодного пузыря и подтекание вод;
наличие миомы матки крупных размеров или множественных миоматозных узлов;
выраженная ;
риск кровотечения и отслойки плаценты;
предыдущие роды при помощи кесарева сечения;
произведенные ранее операции на матке.

К относительным противопоказаниям относится лишний вес беременной.

Примерно у 15 % женщин имеется отрицательный резус крови. Перед проведением манипуляции учитывают наличие или отсутствие в крови антирезусных антител. Акушерский поворот невозможен при наличии антител, что обычно случается при повторных беременностях. Если антитела отсутствуют, отрицательный резус-фактор не является противопоказанием.

Как проводят процедуру?

Процедура поворота проходит в несколько этапов:

Госпитализация женщины на 35-36-й неделе беременности и полное информирование будущей матери о предстоящей манипуляции, ее моральная подготовка.
Проведение УЗИ и КТГ для оценки состояния беременной, определения расположения плаценты, оценки готовности женского организма к предстоящим родам.
Общая подготовка к процедуре, включающая опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
Проведение – введение токолитиков, препаратов, тормозящих сократительную активность матки.
Проведение наружного акушерского поворота.
Контрольное УЗИ и КТГ для оценки состояния плода и профилактики осложнений.

Вероятность сохранения головного предлежания до родов составляет около 60-70 %. Если поворот производят на более позднем сроке, эффективность процедуры снижается.

Насколько болезненна манипуляция?

Во время ее проведения беременная испытывает определенный дискомфорт, который все же не является основанием для введения анестезии. Повторнородящие переносят проведение акушерского поворота легче. В отдельных случаях показана эпидуральная анестезия.

Пациентка должна лечь на спину на кушетку, а врач занять положение рядом, лицом к ней. Одна рука врача находится на области таза, а вторая – на головке плода. Аккуратными, но ритмичными и настойчивыми движениями производят смещение ягодиц в сторону спинки, а спинки – в сторону головки. Головку смещают в сторону брюшной стенки плода.

Техника проведения акушерского поворота допускает его осуществление как по ходу, так и против часовой стрелки, в зависимости от позиции плода. При поперечном положении плод сначала переводят в тазовое, а затем в головное положение.

Контрольное УЗИ позволяет убедиться в том, что все процедуры были сделаны правильно. В обязательном порядке осуществляют контроль сердцебиения плода и . Но зачастую успешный исход поворота еще не гарантирует, что ребенок сохранит головное предлежание до самых родов. Возможно его возвращение в тазовое положение.

Какие меры необходимо принять, чтобы снизить риск рецидива тазового положения?

Для закрепления благоприятного для родов положения ребенка, используют специальный бандаж. Он представляет собой ленту шириной 10 см, которую закрепляют на уровне пупка. Такая фиксация исключает возвращение плода в поперечное или тазовое положение. Бандаж необходимо носить в течение 2 недель, то есть практически до самых родов.

Опасен ли наружный акушерский поворот?

Бытует мнение, что он запрещен из-за повышенной опасности для плода.

Действительно, проведение поворота имеет определенные риски, но кесарево сечение и даже естественные роды при тазовом положении не менее опасны.

Нанести травму ребенку практически невозможно, поскольку он надежно защищен околоплодными водами. Процедура длится всего несколько минут, а в общей сложности женщина проводит в медицинском учреждении около трех часов (учитывается время проведения предварительного и контрольного УЗИ и подготовки).

Как правило, повторное посещение врача назначается через 1-2 дня для того, чтобы оценить успешность проведения поворота. Если все прошло хорошо, ждут естественных родов. В противном случае пациентка готовиться к кесареву сечению.

Показатель неудач составляет около 30 %. Как правило, они связаны с противопоказаниями, указанными выше. Если поворот провести не удалось, пациентке необходимо обеспечить полный покой, чтобы не допустить повреждения плодного пузыря и не спровоцировать .

Иногда манипуляция может спровоцировать преждевременные роды. Это не критично, поскольку поворот осуществляют не ранее 35-й недели, когда плод уже вполне жизнеспособен.

Возможные осложнения

Проведение наружного акушерского поворота осуществляется только в специализированном учреждении, поэтому риск развития осложнений составляет не более 1 %. В ряде случаев возможны следующие негативные последствия:

преждевременное отслоение плаценты;
дистресс плода;
преждевременный разрыв плодного пузыря;
появление сильного кровотечения;
разрыв матки;
инфекционные осложнения в послеродовом периоде.

О преждевременном отслоении плаценты свидетельствуют кровотечение и сильные схваткоообразные боли, усиливающиеся при пальпации. При небольшой потере крови, отсутствии признаков гипоксии у плода и удовлетворительном состоянии беременной, принимают решение о сохранении гестации. Если отслойка прогрессирует, необходимо срочное кесарево сечение, чтобы не допустить гипоксии (нехватки кислорода) плода. Недостаточное поступление кислорода ведет к развитию проблем неврологического характера и отставания ребенка в физическом и умственном развитии.

Дистресс плода (внутриутробная асфиксия) также губительным образом сказывается на состоянии ребенка. Вследствие непоступления кислорода происходит кровоизлияние в головной мозг, сердце, печень, почки. Главный признак асфиксии новорожденного – нарушение дыхания, негативным образом сказывающееся на сердечной деятельности малыша и функционировании его нервной системы.

В будущем у детей, перенесших асфиксию в родах, развиваются синдром гипервозбудимости, гидроцефалия, склонность к судорогам и другие неврологические проблемы.

Разрыв матки – очень редкое явление, в большинстве случаев происходит при наличии рубцов, оставшихся от предыдущего кесарева сечения или хиругических операций. Для устранения разрывов производят ушивание органа с последующим назначением антибиотиков и препаратов, препятствующих тромбообразованию.

Соглашаться на проведение наружного акушерского поворота или рассчитывать на , решает сама женщина после взвешивания всех аргументов «за» и «против», а также после консультации с врачом. Даже при наличии определенных рисков при процедуре, следует не забывать, что естественные роды всегда предпочтительнее хирургическому вмешательству.