Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Возможна ли беременность при заболеваниях сердечнососудистой системы. Возможна, только перед этим нужно обязательно проконсультироваться с врачом, особенно если вы страдаете ревматизмом ревматическим пороком сердца, он вам должен дать разрешение на планирование беременности. В случаи если у вас хорошее самочувствие, и вы утомляетесь, при этом одышка и усиленное сердцебиение возникают редко только при физических нагрузках, у вас не возникнет проблем с вынашиванием и рождением здорового ребенка.
Если у вас постоянно, даже когда спокойны, появляется одышка и она начинает увеличиваться, когда вы быстро начинаете двигаться, выполняете легкую работу. Лучше не рисковать с беременностью, это очень опасно как для вас, так и ребенка. Даже прерывание беременности в этом случаи является опасной процедурой.
При развитии беременности на сердечно-сосудистую систему женщины идет очень много нагрузок, потому что все системы работают вдвойне, потому что женщина должна обеспечить плоду полноценную жизнедеятельность. Беременная женщина увеличивает свою массу тела, кровь также увеличивается в объеме, а матка, которая растет, начинает оттеснять вверх диафрагму, из-за этого происходят изменения в положении сердца. В организме начинают происходить изменения в гормональном фоне. Такие перемены в организме женщины очень сильно нагружают сердечно - сосудистую систему, когда срок начинает увеличиваться, нагрузки становятся еще больше.
При родовой деятельности сердечно-сосудистая система очень сильно перенапрягается, особенно, когда наступает второй период потуг. Также и после родов сердечно-сосудистой системе придется терпеть нагрузку. Потому что при быстром опорожнении матки начинает перераспределяться кровь, из-за этого снова происходят изменения в гормонах.
В чем заключается опасность заболевания сердечнососудистой системы для беременных?
У женщин начинают возникать осложнения различного характера во время беременности, в родовой деятельности и послеродовом периоде, здесь ставится под угрозу, как жизнь женщины, так и ребенка. Очень опасно то, что плод испытывает недостаток в кровообращения впервые месяца, особенно эта проблема возникает во второй половине и при родах.
Возможна ли беременность у женщин с ревматизмом
Ревматизм является токсико-иммунным заболевание, которое поражает суставы и клапаны сердца. Ревматизм появляется из-за В-гемолитического стрептококка, чаще всего страдают женщины в молодом возрасте.
При беременности ревматический процесс начинает обостряться. Особенно впервые месяца затем при родах. Какие осложнения возникают у беременных с ревматизмом?
1. Часто беременность преждевременно прерывается.
2. Продолжается токсикоз и на поздних строках.
3. Плоду не хватает кислорода (гипоксия).
4. Нарушается маточно-плацентарный кровоток.
Беременность при пороке сердца
Женщины, которые имеют порок сердца требуют срочной госпитализации, по показаниям обязательно три раза за беременность:
1. В 12 недель беременная должна в стационаре полностью проходить кардиологическое обследование и здесь уже будет ставиться вопрос оставлять ребенка или лучше будет прервать беременность.
2. В 32 недели женщина должна пройти проверку сердца, если нужно, то сердечную терапию, потому что именно в этот период приходятся наибольше нагрузок на сердце.
3. Последняя проверка сердца должна быть за две недели до самих
родов, чтобы хорошо подготовится к ним.
Беременная женщина с сердечно - сосудистыми проблемами должна запомнить, что весь исход зависит именно от ее поведения, особенно от ее образа жизни. Если женщина получает нужные препараты, которые поддерживают и облегчают работу сердца, соблюдает режим, прислушивается к рекомендациям врача, беременность закончиться благополучно и женщина сможет без проблем родить.
Что делать, если женщине противопоказана беременность?
Сначала нужно вылечить порок, возможно с помощью хирургического метода, часто он помогает женщине, вернутся к полноценной жизни. Но все равно такая женщина находится в группе риска, потому нужно будет в течение всей беременности наблюдаться у кардиохирурга.
Возможна ли беременность при гипертонии
До 15 % беременных женщин страдают гипертонией, повышенным артериальным давлением. Часто женщины и не знают, что у них повышенное давление. Впервые месяцы чаще всего оно снижено или нормализировано, это усложнят задачу.
Гипертония опасна тем, что до 70% усложнена токсикозом на поздних строках. При родах может появиться гипертоническая энцефалопатия, при этом заболевании появляется головная боль и очень сильно нарушается зрение. Очень опасными осложнениями считается отслоение сетчатки и кровоизлияние в мозг.
Как предупредить гипертонию у беременных? Постоянно и тщательно наблюдаться у врача, еженедельно. Если давление повышенное срочно отправляться на стационар в родильное отделение.
Также гипертония может иметь свои стадии развития, именно от этого зависит, можно ли сохранять беременность:
1 стадия - беременность возможна, вынашивание и роды проходят успешно.
2 стадия - беременность разрешена только тогда, если женщина до этого не испытывала кризисов гипертонии и у нее полноценно работают и печень, и почки.
2 В и 3 стадия беременность полностью запрещена.
Беременные, которые страдают гипертонией, за три недели отправляются в роддом, там им должен быть обеспечен как физический покой, так и эмоциональный.
Итак, беременность с сердечно сосудистыми заболеваниями возможна, но здесь нужно быть очень осторожным. Перед планированием обязательно обследовался у кардиохирурга, если нужно пройти необходимый курс лечения. Если у вас вдруг серьезное заболевание и вам ни в коем случаи нельзя вынашивать и рожать ребенка, потому что это угрожает как вашему здоровью, так и ребенка, лучше всего подумать о других способах. Не стоит рисковать. Очень важно беременным, которые страдают сердечнососудистыми заболеваниями постоянно держать под контролем свое состояние здоровье, проходить необходимый курс лечения и не забывать о профилактических методах.
К сожалению, сердечные заболевания занимают одно из первых мест среди всех заболеваний, которые наблюдаются у женщин в состоянии беременности. Поэтому медики такой патологии уже давно уделяют повышенное внимание, это обуславливается тем, что состоянии беременности очень часто в значительной степени ухудшает состояние здоровья будущей мамы. Нередко все это ведет к тому, что возникают очень тяжелые осложнения, которые крайне опасны как для будущей мамы, так и для будущего ребенка. Поэтому беременность у женщин и сердечно сосудистые заболевания очень часто находятся рядом.Поэтому, если имеются признаки у женщин сердечно сосудистой недостаточности, паниковать не стоит, но медицинская помощь нужна срочно.
На сегодняшний день нередки ситуации, когда вопрос о сохранении беременности решается и с кардиологом и с гинекологом не на ранней стадии беременности, а ещё во время её планирования. И это совершенно правильный подход, так как шутить с этим нельзя. Недаром был объявлен год борьбы в России с сердечно сосудистыми заболеваниями. Очень важно насколько грамотно проводится диагностика у женщин заболеваний сердечно сосудистой системы.
Лечение народными средствами нередко приводит к негативным последствиям, всегда лучше проконсультироваться с врачом. Конечно, если лечение народными средствами включает в себя только разные полезные настойки и продукты, то это только приветствуется. Но опять-таки обо всем следует говорить доктору, только он знает, как лечить.
- Гестозы, которые проходят в тяжелом течении.
- Фетоплацентарная недостаточность.
- Хроническая гипоксия плода.
- Гибель плода внутри утробы.
- Беременность прерывается раньше времени.
Многие роженицы считают, что их сердечные заболевания опасны только для ребенка, однако это не так. Серьезная опасность грозит и им самим, причем вполне возможен летальный исход. Также часто сердечные заболевания вкупе с беременностью приводят к инвалидности.
В состоянии беременности самыми распространенными заболеваниями являются:
- Порок сердца (причем, речь может идти и врожденном пороке и о приобретенном, оба одинаково опасны).
- Ревматические заболевания.
- Различные нарушения в ритме сердца.
- Сердце женщины в свое время подвергалось операционному вмешательству.
- Заболевания миокарды.
Очень важно помнить, что все эти недуги должны лечиться на регулярной основе, причем период лечения должен продолжаться весь период беременности. Все лечение должно проходит под четким наблюдением кардиолога. Если говорить о комплексе терапевтических мероприятий, то они должны быть комплексными, здесь все зависит от степени тяжести заболевания. В большинстве случаев кардиолог назначает такие медицинские препараты:
- различные средства против аритмии. Каждое средство должно выбираться индивидуально;
- сердечные гликозиды;
- средства, имеющие мочегонный эффект;
- антиагреганты.
Врач также может назначить режим питания, диетотерапия в таком состоянии очень важно, следует не раз об этом сказать! При этом, далеко не все диеты одинаково полезны.
Ведение беременности у рожениц с сердечными заболеваниями
Одним из самых главных факторов у беременной женщины с заболеваниями сердца является тот, что при всей возможности следует сохранить ребенка. Однако, нередки обстоятельства, когда состояние беременности приходится прерывать. Вот основные из них:
- Развитие аортального клапана недостаточно.
- Сердце сильно увеличено, наблюдается выраженная недостаточность миокарда и стеноз аортального клапана.
- Ривматический процесс функционирует с нарушениями ритма, кровообращение недостаточное.
- Сердце после операции (здесь все должно индивидуально, многое зависит от вида операции, её сложности, давности проведения, состояния здоровья пациентки)
- Хронические процессы в обостренной форме или ревматический процесс (тоже в острой форме).
- Наличие кардиомиопатии (если наблюдается тяжелая форма течения).
- Наличие миокардита (если наблюдается тяжелая форма течения).
- Пороки сердца, если они имеются вместе с мерцательной аритмией.
- Межжелудочковая перегородка имеет выраженные дефекты.
Если обобщить все вышесказанное, то решение вопроса о прекращении беременности или оставления ребенка должен решаться на основании того, каким образом выражены имеющиеся пороки, как нарушено кровообращение и насколько активен ревматический процесс. Очень важна своевременная лабораторная диагностика человека, который страдает сердечно сосудистой болезнью.
Принципы ведения беременности (как все должно осуществляться)
- вести весь лечебный процесс должны совместно гинеколог, кардиохирург и терапевт. Все эти специалисты должны быть обязательно, так как могут возникнуть неотложные различные состояния при заболеваниях сердечно сосудистой системы;
- сердце должно обследоваться на регулярной основе, так как риск разных сердечно сосудистых заболеваний есть, даже, если совсем недавно не было никаких признаков болезни. Признаки разных сердечно сосудистых заболеваний могут не всегда проявляться явно;
- в зависимости от разновидности заболевания назначаются соответствующие медикаментозные препараты, которые следует принимать строго по инструкциям;
- обязательно на регулярной основе нужно делать УЗИ будущего ребенка, кардиотография тоже необходима;
- во время того, как решается вопрос о том, оставить ребенка или нет, показана плановая госпитализация, которая длится обычно 3 месяца. Если речь идет о профилактическом лечении, то госпитализация должна длится до 8 месяцев! В случае решения вопроса о способе рождения ребенка, госпитализационный процесс должен длиться больше 8 месяцев. Очень важно следующее: способы родоразрешения должны быть всегда сугубо индивидуальными, все находится в прямой зависимости от того, каким заболеванием страдает женщина, каково её состояние здоровья, насколько велика тяжесть лечения болезни (при сборе консилиума обязательно должен быть анестизиолог-реаниматолог).
Как вести роды при сердечных заболеваниях
Необходимо делать кесарево сечение, если:
- заболевания сердца наблюдаются совместными с различными аушерскими патологиями, проявления их могут быть разными;
- есть пороки аортального клапана, этот симптом очень распространен;
- ритмы кровообращения имеют нарушения;
- имеется мерцательная аритмия (если она наблюдается в тяжелой форме)/
Если никаких вышеуказанных противопоказаний у будущей мамы не наблюдается, то можно говорить о самостоятельном разрешении родов с использованием естественных родовых путей. Риск у рожениц сердечно-сосудистых заболеваний не так велик, если с ранних лет тщательно следить за своим здоровьем, прописная истина, но упомянуть её следует обязательно. Ещё следует обратить внимание на лечебное питание, это тоже очень важно. Так питание при заболеваниях сердца не должно включать в себя очень соленые и острые продукты, это очень важно не только собственно для здоровья будущей мамы, но и для нормального развития плода.
Как вести естественные роды (особенности процесса)
- женщина в обязательном порядке должна находиться на левом боку. Ни в коем случае нельзя находиться на спине, это крайне опасно и может привести к самым негативным последствиям;
- при родах следует обязательно проводить обезболивающий процесс (анестезия должна назначаться с учетом состояния здоровья роженицы);
- второй период родов следует сократить, причем делается это за счет так называемого «выключения родов». Осуществляется в этом случае рассечение промежности (делается это для того, чтобы ребенок быстрее родился на свет). Если речь идет о случаях тяжелых, то здесь имеет место использование специальных акушерских щипцов;
- кардиолог и анестизиолог-реаниматолог должны наблюдать за роженицей одновременно;
- сердечно-сосудистая система роженицы должна в обязательном порядке находится под внимательным наблюдением специалистов, состояние плода тоже должно постоянно отслеживаться;
- гипербарическая оксигенация является очень благоприятной сферой для принятия родов в таких условиях.
Заключение
Будущие мамы должны знать, что в период беременности в организме происходят существенные изменения (причем речь идет не только о женщинах с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и о здоровых).Минутный объем сердца сильно увеличивается (его увеличение может достигать 80%), однако чем ближе роды, тем объем становится меньше. Объем внеклеточной жидкости тоже становится значительно больше.
Беременность на всех этапах своего развития имеет особенность ухудшать течение ссс, это чревато самыми экстремальными состояниями. Никого не хочется пугать, но смертельные исходы у представительниц прекрасного пола, которые готовятся стать матерью с заболеваниями сердца, к сожалению, далеко не редки. Риск у женщин сердечно сосудистых заболеваний далеко не всегда зависит от возраста, проблемы с сосудами могут возникнуть по самым разным причинам. Например, распространена недостаточность кардиальной розетки.
Спектр сердечно-сосудистых заболеваний достаточно широк. Среди них - приобретенные и врожденные пороки сердца и крупных сосудов, ревматизм, миокардиты, кардиомиопатии и другие заболевания миокарда, нарушения ритма и проводимости, гипертоническая болезнь. Наиболее распространенной патологией из перечисленных являются пороки сердца.
Чем опасен порок сердца?
Порок сердца отягощает течение беременности, вызывая увеличение частоты преждевременных родов, отставание внутриутробного развития плода. Одновременно у значительной части больных с увеличением срока беременности нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, что подчас становится опасным для жизни женщины.
В основе многочисленных форм заболевания лежит нарушение кровообращения. В результате снижается поступление богатой кислородом артериальной крови к органам и тканям, что ведет к кислородной недостаточности в организме беременной и роженицы, а также в организме плода.
В процессе развития беременности возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, и при тяжелых формах порока могут возникнуть осложнения - отек легких, застойные явления в печени, множественные отеки тканей.
Ведение беременности у женщин с пороками сердца
За последние десятилетия, благодаря успехам кардиологии и особенно кардиохирургии, а также возможности ранней диагностики заболевания, включая внутриутробную ультразвуковую диагностику, возникла возможность лечения обострения ревматического процесса, а главное - хирургической коррекции порока сердца во время беременности и в послеродовом периоде. Учитывая сложность проблемы, в Москве и ряде крупных городов России были созданы специализированные родильные дома для беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В Москве таким учреждением с 1965 г. является родильный дом при городской клинической больнице №67, где наблюдается большая часть беременных женщин, страдающих тем или иным заболеванием сердечно-сосудистой системы.
Наличие консультативно-диагностического центра часто позволяет обнаружить у пациентки порок сердца или уточнить форму порока и стадию его развития. В отделениях патологии беременным проводят необходимое лечение, включая хирургическую помощь в ведущих кардиохирургических учреждениях Москвы. Своевременно проведенное хирургическое лечение позволяет скорректировать имеющуюся сердечную патологию, значительно сократить степень риска предстоящих родов и благополучно завершить послеродовый период.
Независимо от тяжести патологии сердца пациенток с такими заболеваниями госпитализируют трижды в течение беременности. Первый раз женщина поступает в стационар в 8-10 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности (необходимость прервать беременность возникает при наличии признаков сердечной недостаточности, обострении ревматизма в начале беременности; если беременность не была прервана, то после 12 недель проводят соответствующее лечение). Второй раз беременную госпитализируют в 28-30 недель - в период наибольшей нагрузки на сердце, а третий - за 3 недели до родов - для подготовки к ним.
В процессе наблюдения и лечения в отделении патологии беременности женщина и ее родственники подробно информируются о характере заболевания, прогнозе для здоровья матери и плода и о методе родоразрешения. В особо тяжелых случаях заболевания женщине в интересах ее здоровья предлагается прерывание беременности.
Роды у женщин с пороками сердца
Характер родоразрешения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями зависит от формы порока сердца, от стадии развития заболевания, а также от акушерской ситуации - размеров таза, размеров плода, предлежания плода и плаценты. Для большинства женщин с пороками сердца предпочтительнее родоразрешение через естественные родовые пути, учитывая одномоментный большой выброс крови из матки в кровяное русло при кесаревом сечении и увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему роженицы. При среднетяжелых заболеваниях сердца применяют вмешательства, исключающие потуги во время третьего периода родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракцию). Показанием для оперативного родоразрешения являются тяжелые формы сердечной недостаточности и клапанные протезы в сердце.
Роды у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями обычно ведут в полусидячем положении или в положении лежа на боку. Это позволяет уменьшить приток венозной крови к сердцу, и беременная матка меньше сдавливает один из крупных венозных коллекторов - нижнюю полую вену.
У беременных с заболеваниями сердца встречаются следующие осложнения:
- Преждевременные роды. Следует отметить, что пациенткам, страдающим заболеваниями сердца, достаточно сложно подобрать препараты, способствующие сохранению беременности, так как большинство таких препаратов влияет на гладкую мускулатуру не только матки, но и сердца и сосудов, ухудшая работу сердца.
- Кровотечения, осложняющие послеродовый период, так как при сердечной недостаточности страдает печень, которая в норме вырабатывает вещества, участвующие в процессе свертываемости крови.
Заболевание сердца может осложниться возникновением острой сердечной недостаточности во время родов.
Врачи пристально следят за состоянием роженицы: определяют частоту пульса, частоту дыхания, регулярно измеряют артериальное давление. Пациенткам, имеющим риск возникновения аритмий, роды проводят подкардиомониторным наблюдением. Также следят за количеством выделяемой мочи, так как его уменьшение свидетельствует о застойных явлениях.
Так как измененные клапаны более подвержены инфицированию, то во время родов, как правило, применяют антибактериальные препараты. Поскольку женщины с патологией сердечно-сосудистой системы входят в группу риска по возникновению кровотечений, то сразу после родов проводят профилактику этого осложнения путем внутривенного введения МЕТИЛЭРГОМЕТРИНА, который улучшает не только сокращения матки, но и кровоснабжение легких.
После родов, в зависимости от разновидности порока сердца, части рожениц рекомендуется, а части противопоказано класть тяжесть на живот - об этом заранее знает доктор, наблюдающий за женщиной во время родов.
Роды и кесарево сечение проводят при тщательном обезболивании во избежание прогрессирования сердечной недостаточности и отека легких. Для обезболивания применяют как относительно новые методы - эпидуральную анестезию, так и эндотрахеальный наркоз, применяемый на протяжении многих десятилетий.
Беременность при гипертонической болезни
Нередко женщина, страдающая гипертонической болезнью, узнает о своем заболевании лишь в женской консультации при первом измерении артериального давления. Особенностью данного заболевания является присоединение гестоза 1 , чаще развивающегося к 28 -30-й неделе беременности. Проявляется это осложнение отеками, повышением артериального давления, появлением белка в моче. Первые проявления гестоза у женщин с гипертонической болезнью требуют срочной госпитализации в отделение патологии беременности для соответствующего лечения. Прогрессирование гестоза неблагоприятно влияет на внутриутробное развитие плода, ведет к задержке его роста, а в тяжелых случаях - к его внутриутробной гибели. Запущенное течение гестоза второй половины беременности угрожает здоровью женщины и может привести к тяжелому осложнению в виде судорожного припадка - эклампсии, небезопасного для жизни женщины. Для предупреждения столь тяжелого осложнения необходимо регулярно посещать женскую консультацию с ранних сроков беременности и своевременно проходить лечение в условиях родильного дома.
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»
Реферат
на тему
«Сердечнососудистые заболевания и беременность»
Исполнитель:
врач-терапевт ГБУЗ СО «КГБ№1»
города Краснотурьинска
Заболотская Наталья Александровна
Руководитель:
д.м.н. Анатолий Иванович Коряков
Екатеринбург
Введение
Большинство врачей считают сердечнососудистые катастрофы у беременных казуистикой. Атеросклероз коронарных артерий, являющийся основной причиной развития инфаркта миокарда, редко встречается у молодых женщин. Именно поэтому у врачей отсутствует настороженность в отношении возможного возникновения сердечнососудистых осложнений в период беременности. В настоящее время беременность все чаще наступает у женщин в возрасте 30-40 лет, а с использованием современных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения - ЭКО, с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов, использование донорской яйцеклетки) - у женщин уже в возрасте 40- 50 лет. Женщины старшей возрастной группы нередко страдают соматической патологией. За последние годы частота возникновения инфаркта миокарда у беременных выросла более чем в 6 раз, поскольку наблюдается значительное увеличение распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, таких как артериальная гипертония, ожирение, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, курение. Диагностика и лечение инфарктов миокарда и инсультов при беременности представляют определенные трудности из-за атипичной клинической картины, сложностей в определении биохимических маркеров, использовании других диагностических методов, а также из-за противопоказаний к применению ряда обычно используемых для лечения инфаркта миокарда и инсульта лекарственных средств.
В последние десятилетия во всем мире увеличение частоты абдоминального родоразрешения сочеталось с реальным снижением перинатальной смертности, при этом в России частота кесарева сечения возросла в среднем в 3 раза и составила около 18,4%. Рост оперативного родоразрешения во многом обусловлен увеличением числа беременных с экстрагенитальной патологией, в том числе с пороками сердца, причем значительную часть составляют пациентки, перенесшие операции на сердце, в том числе при сложных пороках сердца.
Тем не менее увеличение роста оперативного родоразрешения у женщин с пороками сердца не должно носить неуклонно прогрессирующий характер, а наличие порока сердца ни в коем случае не является синонимом операции кесарева сечения. Целым рядом кардиологических обществ (Королевские кардиологические общества Великобритании, Испании, Американское и Канадское общества кардиологов и др.), ведущими отечественными кардиологами выработаны и оценены риски в отношении беременных с пороками сердца/ ориентированные прежде всего на конкретные нарушения гемодинамики и вероятность развития клинических признаков сердечной недостаточности (СН). В соответствии с приказом № 736 от 05.12.07 Минздравсоцразвития РФ противопоказанием к вынашиванию беременности у женщин с пороками сердца является развитие СН III функционального класса (ФК), в то же время для практического врача столь же важным является представление о вероятности развития тяжелой СН при тех или иных пороках сердца, что определяет тактику ведения беременности и родоразрешения.
Факторы риска развития сердечнососудистых осложнений среди беременных
Распространенность среди беременных развития сердечнососудистых заболеваний является предметом изучения во многих странах. Наличие этих заболеваний является одной из наиболее распространенных проблем, осложняющих беременность.
У беременных большое значение имеет сочетание различных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и соматической патологии.
Факторы риска развития инфаркта миокарда у беременных мало отличаются от таковых в популяции. Однако их влияние может быть усилено состоянием гиперкоагуляции, которое характерно для беременности. При беременности наиболее значимыми фактором риска называют возраст, хроническую артериальную гипертензию, курение, ожирение и нарушения углеводного обмена. При этом гестационный сахарный диабет в меньшей степени является фактором риска, чем таковой, но существовавший до беременности.
Известны и специфические "женские" факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний. У женщин с гомозиготной мутацией лейденского фактора, принимающих пероральные (гормональные) контрацептивы, риск развития инфаркта миокарда в 30-40 раз выше, чем у женщин, не принимающих и не имеющих наследственной тромбофилии по лейденскому фактору. В последние годы риск развития инфаркта миокарда при применении пероральных контрацептивов широко дискутируется в литературе. Выявлено увеличение риска развития инфаркта миокарда у женщин репродуктивного возраста в 3-4 раза при приеме пероральных контрацептивов по сравнению с риском у женщин, не принимающих эстрогены. Однако эти данные относятся к приему эстрогенов в высоких дозах, которые в настоящее время практически не используются с целью контрацепции у женщин репродуктивного возраста. Атеросклероз коронарных артерий, являющийся основной причиной развития инфаркта миокарда, нередко встречается и у молодых женщин. По данным анализа результатов более 12 млн родов за период с 2000 по 2002 г. в США, одним из ведущих факторов риска развития инфаркта миокарда при беременности является возраст. У пациенток в 20-25 лет риск развития инфаркта миокарда в 30 раз ниже, чем у женщин старше 40 лет, и составляет 1 против 30 случаев на 100 000 родов соответственно.
Отмечен достаточно высокий риск развития инфаркта миокарда у беременных с антифосфолипидным синдромом (АФС), наследственными тромбофилиями. Известно, что эти состояния характеризуются нарушениями гемостаза, повышенной склонностью к развитию тромбозов. Наиболее частыми клиническими проявлениями тромбофилии и АФС служат тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, реже инфаркты миокарда и инсульты. Наблюдающаяся во время нормальной беременности гиперкоагуляция в сочетании с генетически обусловленной предрасположенностью к тромбозам чаще приводит к таким тяжелым тромботическим осложнениям, как инфаркт миокарда.
Не следует забывать о юных первородящих, у которых причиной развития инфаркта миокарда могут быть как редкие генетические аномалии и тяжелые соматические заболевания: синдром Марфана, болезнь Кавасаки, аортоартериит Такаясу, аномалии развития коронарных артерий, семейная гиперхолестеринемия.
Факторы риска развития инсульта во время беременности многообразны: возраст старше 35 лет, гипертоническая болезнь, ССЗ в анамнезе, наследственные тромбофилии, многоплодная беременность, послеродовая инфекция, сахарный диабет, переливание крови, мигрень, системная красная волчанка, серповидноклеточная анемия, курение, алкоголизм, наркомания и др. Факторами риска развития тромбоза церебральных вен являются гематологические заболевания (полицитемия, лейкемия, серповидноклеточная анемия, тромбоцитопения), АФС, васкулиты, злокачественные новообразования. Ишемический инсульт чаще всего бывает вызван парадоксальной эмболией из вен таза, глубоких вен нижних конечностей, из правого предсердия. Перемещение эмболов может быть обусловлено незаращением овального отверстия или дефектом межжелудочковой перегородки. Кроме того, существует достаточно редкий тип дилатацион-ной кардиомиопатии - перипартальная кардиомиопатия, которая проявляется в последние месяцы беременности и до 5 месяцев послеродового периода. Инсульт развивается у 5% пациенток с перипартальной кардиомиопатией вследствие кардиальной тромбоэмболии. У пациенток с наследственными заболеваниями соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.) развитие инсульта во время беременности может быть вызвано также разрывом внутричерепных артериальных аневризм.
Взаимосвязь между геморрагическим инсультом и тяжелыми осложнениями беременности, такими как преэклампсия, эклампсия, была обнаружена достаточно давно. Возможно наличие единых наследственных факторов в развитии артериальной гипертензии, сердечнососудистых заболеваний, инсульта и преэклампсии у беременных. Инсульт является основной причиной смерти пациенток с HELLP-синдромом. Была выявлена взаимосвязь эклампсии как с геморрагическим, так и с ишемическим инсультом у беременных. Доля пациенток с преэклампсией и эклампсией, перенесших инсульт во время и после беременности, составляет от 25 до 45%. Риск развития ишемического инсульта, связанный с преэклампсией, по-видимому, сохраняется даже после беременности в отдаленном послеродовом периоде. Данные из исследования "Профилактика инсульта у молодых женщин" свидетельствуют, что у женщин, в анамнезе имеющих преэклампсию, риск развития ишемического инсульта на 60% выше. Представляется маловероятным, что только повышенное артериальное давление ответственно за повышенный риск развития инсульта, так как кровоизлияния в мозг сравнительно редко возникают у женщин с преэклампсией, даже в сочетании ее с хронической артериальной гипертензией тяжелой степени. 80% пациенток с инсультом, связанным с преэклампсией, до инсульта не отмечали повышения диастолического АД более чем до 105 мм рт. ст. Эти данные свидетельствуют о том, что дисфункция эндотелия, очевидно, является основной причиной развития инсульта у беременных с преэклампсией и эклампсией.
Так же существуют факторы риска развития сердечнососудистых катастроф, связанные с самой беременностью. Это грозные осложнения беременности: преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром.
Место преэклампсии среди основных факторов риска акушерской и перинатальной патологии определяет неизменную актуальность и внимание исследователей к данной проблеме. Благодаря парадигмам развития перинатальной медицины в последние десятилетия приоткрылась завеса над молекулярногенетическими детерминантами ранних стадий развития плода, различных осложнений гестациониого процесса и отдаленными последствиями преэклампсии.
Преэклампсия - состояние, характеризующееся повышением сосудистого тонуса, коагулопатией, ишемией сосудов мозга, печени, почек, плаценты. Обнаружена прямая взаимосвязь между риском развития ССЗ и тяжестью преэклампсии и обратная взаимосвязь со сроком беременности, при котором развилась преэклампсия. Причина обнаруженной взаимосвязи нуждается в дополнительном исследовании. Вероятно, имеет значение развитие тяжелой преходящей дисфункции сосудистого эндотелия, которое является одним из этапов развития атеросклероза. Повреждение эндотелия сосудов выявляется при преэклампсии со второй половины беременности и в течение не менее 3 месяцев после родоразрешения.
До последних десятилетий господствовало представление о том, что преэклампсия и родственные клинические симптомокомплексы не вызывают значительных отрицательных последствий. Взгляд на данную проблему кардинально изменился после появления сообщений о возрастании риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе с фатальными исходами, в отдаленные сроки жизненного цикла у ранее перенесших преэклампсию (особенно при первых родах) женщин. На основе ряда публикаций, на примере анализа исходов около 800 000 беременностей, было выявлено в среднем двукратное повышение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у перенесших преэклампсию женщин, особенно при первых преждевременных родах.
Современная концепция преэклампсии основывается на двухстадииности ее развития, в рамках которой на первой, доклинической, стадии изменения происходят преимущественно на уровне матки в виде дефектов имплантации и плацентации с нарушением дифференцировки цитотрофобласта, трансформации спиральных артерий, развитием ишемии/гипоксии плаценты и плацентарного свободнорадикального окисления. На фоне этих нарушений в материнский кровоток устремляются разнообразные факторы, которые на второй, клинической, стадии инициируют каскад клеточных и молекулярных явлений, обусловливающих системный воспалительный ответ и развитие дисфункции эндотелия и сосудов и патогномоничного для преэклампсии клинического симптомокомплекса в виде артериальной гипертонии, протеинурии, тромбоцитопении, нарушений функции печени и пр. Развитие артериальной гипертензии в этих условиях обусловлено целым рядом опосредованных через эндотелий (ангиогенных) и неэндотелиальных факторов. Сложность рассмотрения данного круга вопросов связана с тем, что функциональные нарушения, в определенной степени аналогичные ранним стадиям системной воспалительной реакции в системе кровообращения при атеросклерозе, сопутствуют и физиологической беременности. При склонности к развитию метаболического синдрома, особенно у предрасположенных к подобному фенотипу женщин, эти изменения возникают на уровне трудноуловимой грани между физиологическими и патологическими состояниями с развитием гестационной артериальной гипертензии, преэклампсии и/или сахарного диабета 2-го типа. Это обусловливает необходимость исключительной точности в использовании диагностических критериев оценки в связи с не всегда простой диагностикой преэклампсии. Затруднения связаны также с отсутствием единой классификации и разнообразием в терминологии. В связи с этим в целях унификации излагаемых данных при подготовке настоящей публикации нами использовались однородные материалы, основывающиеся на наиболее распространенной классификации гипертензивных нарушений при беременности, подготовленной рабочей группой Американского колледжа акушеров и гинекологов. Соответственно этому для диагноза преэклампсии патогномонично появление после 20 недель беременности нижеследующих симптомов и последующая нормализация артериального давления в пределах первых 8 недель пуерперия.
· Умеренная преэклампсия - повышение систолического или диастолического АД до 140/90 мм рт. ст. при двукратном измерении в пределах 6 ч и протеинурия > 0,3 г/сут;
· гес тационная гипертония - повышение АД без протеинурии;
· тяжелая преэклампсия - прогрессирование тяжести заболевания с включением двух и более симптомов: АД > 160/110 мм. рт. ст. при двукратном измерении в пределах 6 ч; протеинурия > 5,0 г/сут, олигурия, церебральные или визуальные симптомы, отек легких, цианоз, боли в эпигастрии, нарушение функции печени, тромбо-цитопения, задержка развития плода (< 5 центили соответственно гестационному возрасту);
· ранняя гипертония - развитие симптомокомплекса ранее 34 нед беременности.
· HELLP -синдром - гематолизис, повышение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения.
· Эклампсия - появление судорог.
Маркеры сердечно-сосудистого риска
Под влиянием результатов этих исследований в последние годы начали накапливаться данные о содержании патофизиологических маркеров сердечно-сосудистого риска (системного воспалительного ответа, свобод-норадикалыюго окисления и дисфункции эндотелия) у перенесших преэклампсию женщин. Эти данные охватывают период от нескольких месяцев до десятков лет после родов. Хотя число обследованных в этом отношении женщин в отдельных исследованиях относительно невелико, идентичность полученных результатов дает основание считать их достаточно убедительными.
Среди них к числу прогностических факторов неблагоприятных исходов сердечнососудистого риска, как и раннего развития атеросклероза, могут быть отнесены результаты неинвазивного скрининга с помощью компьютерной томографии толщины комплекса интима-медиа коронарных сосудов сердца и определения степени обызвествления последних, в том числе у пациенток в отсутствие симптомов. При повторном обследовании с десятилетним интервалом 491 здоровой женщины в возрасте 49-70 лет с отягощенным преэклампсией акушерским анамнезом - жительниц г. Утрехт
(Нидерланды), наряду с расширенным исследованием
липидного профиля и измерением АД, при многокомпонентной КТ коронарных артерий сердца в 62% наблюдений отмечено их обызвествление. Существенная связь выявлена между развитием гипертензивных нарушений
при беременности в анамнезе и наличием артериальной гипертензии с повышением систолического и диастолического АД и высоким индексом массы тела в процессе повторного обследования, а также выявлена связь между фенотипом метаболических нарушений и обнаружением дисфункции эндотелия у женщин через 3-12 месяцев после перенесенной преэклампсии в качестве свидетельства повышенного риска развития атеросклероза.
Эти данные подтвердили необходимость формирования специальной стратегии ведения женщин после перенесенной ими преэклампсии с проведением соответствующих мероприятий для снижения степени сердечнососудистого риска в последующие после беременности годы.
Наибольшее внимание уделялось маркерам свободнорадикального окисления и дисфункции эндотелия. Среди них отмечено снижение вазодилататорного ответа на ацетилхолин (на фоне более высокого уровня АД, чем в группе контроля), более значительное снижение вазодилатации у перенесших преэклампсию повторно, а так-же тяжелую преэклампсию и повторные репродуктивные потери женщин. Развитие преэклампсии у молодых женщин рассматривается в качестве предиктивного стрессового теста по отношению к будущему сердечно-сосудистому риску.
Свидетельством сохраняющейся после осложненных преэклампсией родов дисфункции эндотелия послужило также обнаружение активированных аутоантител к pецептору для ангиотензина II у 17,2% женщин, перенесших при первой беременности преэклампсию, при обнаружении их у 2,9% в группе контроля. Маркером сердечно-сосудистого риска после родов является также С-реактивный белок, содержание которого выше 3 мг/л свидетельствует о наличии системной воспалительной реакции. Подобные отклонения были отмечены в сыворотке крови у женщин в постменопаузе - жительниц Исландии (до 8,97-40,6 мг/л) на фоне существенного повышения систолического АД, низкого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, высоких уровней аполипопротеина В и инсулина на фоне голодания и резистентности к инсулину по сравнению с контролем.
Данные о частоте развития острого инфаркта миокарда у беременных были получены в американском популяционном исследовании за 2000-2002 гг. диагноз ОИМ был поставлен 859 из 13801499 родивших за этот период женщин, у 626 (73%) инфаркт развился во время беременности, у 233 (27%) - в послеродовом периоде; 44
(5,1%) из этих женщин умерли, смертность составила
0,35 на 100000 родов. Общий риск развития ОИМ при беременности был 6,2 на 100000 родов. Отношение шансов (ОШ) развития ОИМ при беременности у женщин в возрасте 40 лет и старше в 30 раз превышало таковое для женщин моложе 20 лет. При одновариантном анализе
было установлено, что ОШ развития ОИМ во время беременности при тромбофилии составляет 22,3, при СД - 3,2, при АГ - 11,7, при курении - 8,4, при гемотрансфузиях - 5,1, при послеродовой инфекции - 3,2. Возраст 30 лет и старше также относился к числу значимых факторов риска развития ОИМ при беременности. У перенесших преэклампсию женщин по сравнению с женщинами с неотягощенным репродуктивным анамнезом отмечается
двукратное возрастание сердечнососудистого риска в отдаленные после родов сроки.
Свидетельством риска более раннего развития сердечнососудистых заболеваний являются наблюдения, касающиеся склонности к более раннему развитию ишемических поражений мозга у женщин молодого возраста после перенесенной преэклампсии. В ходе исследования, проведенного в регионе большого Вашингтона и выполненного по методике парных случаев, были сопоставлены данные анамнеза 261 женщины в возрасте 15-44 лет, перенесшей ишемический мозговой инсульт, и 421 женщины, включенной при рандомизации в контрольную группу. После соответствующей корректировки полученных данных с учетом возраста, паритета, образования и других показателей оказалось, что ОШ развития ишемического мозгового инсульта у перенесших преэклампсию в родах женящий на 60% превышает ОШ развития его у женщин, не имевших ее.
Преэклампсия служит также значимым фактором риска развития почечной недостаточности. Подтверждением этого явились результаты другого исследования той же группы авторов, проведенного на основе использования данных медицинского регистра родов в Норвегии, который существует с 1967 г. и включает данные о рождении всех плодов в гестационном возрасте от 16 нед и регистр всех случаев биопсии почек в стране с 1988 г. (по принятому в Норвегии положению, биопсии почек подвергаются все лица с уровнем протеинурии > 1 г/сут и/или содержанием креатинина в сыворотке крови > 150 мкмоль/л). В этом исследовании были использованы данные о когорте из 756 420 женщин, имевших первую беременность одним плодом в 1967-1968 гг., т. е. спустя примерно 16 лет после референтной беременности, из числа которых 477 подверглись биопсии почек. У женщин, которые были беременны 3 и более раз и перенесли преэклампсию при одной беременности, ОР развития терминальной стадии почечной недостаточности составил 6,3 (95% ДИ от 4,1 до 9,9), при 2-3 беременностях - 15,5 (95% ДИ от 7,8 до 30,8). Авторы сделали заключение, что хотя в целом абсолютный риск развития терминальной стадии почечной недостаточности у перенесших преэклампсию женщин относительно низок, преэклампсия является фактором повышенного риска развития почечной патологии. В этом исследовании была подтверждена связь между преэклампсией и высоким риском рождения потомства с низкой массой тела и, соответственно, достаточно высокий риск возникновения показаний к биопсии почек в отдаленные после родов сроки для их матерей.
В отличие от таких острых осложнений преэклампсии, как инфаркт миокарда и ишемические мозговые инсульты, почечная недостаточность развивается в более поздние сроки после осложненной преэклампсией беременности.
Рассмотренные выше осложнения перенесенной во время беременности преэклампсии можно было бы рассматривать в свете раннего развития атеросклероза. К подобному заключению приводят результаты анализа прижизненно проведенных УЗИ у данного контингента женщин с обнаружением бблылей толщины комплекса интима- медиа коронарных сосудов сердца и бедренной артерии, чем у женщин после нормальной беременности. Эти данные были получены спустя 3 месяца после родов и 6 недель после прекращения лактации. При сопоставлении по обычно исследуемым клиническим критериям, кроме обнаружения незначительного повышения АД, а также уровней триглицеридов и гомоцистеина в сыворотке крови у перенесших преэклампсию женщин, других различий между группами обследованных отмечено не было, тогда как толщина исследованной стенки сосудов была более значительной у перенесших преэклампсию женщин. Эти исследования являются дополнительным свидетельством многообразия путей развития атероскле ротического поражения сосудистой системы, с одной стороны, и бессимптомного развития атеросклероза, с другой.
Риск развития сердечнососудистых заболеваний при экстракорпоральном оплодотворении в настоящее время изучен недостаточно. Мощное гормональное воздействие на организм женщины, осуществляемое в ходе реализации программы экстракорпорального оплодотворения, создает угрозу возникновения целого ряда осложнений, к числу которых относится, прежде всего, синдром гиперстимуляции яичников, проявляющийся широким спектром клинических симптомов: от легких биохимических изменений до гиперкоауляции, с формированием тромбозов магистральных и периферических сосудов. В литературе имеются сведения о формирования как венозных, так и артериальных тромбозов, в редких случаях возникновения инсультов и инфарктов миокарда при экстракорпоральном оплодотворении.
В Европе, по разным данным, артериальная гипертензия встречается у 5- 15% беременных, при этом частота её выявления в экономически развитых странах за последние 10- 15 лет выросла почти на 1/3.
Ожирением страдают от 10 до 30% беременных.
Распространенность всех форм сахарного диабета у беременных достигает 3,5%, при этом сахарный диабет 1-го и 2-го типа встречается у 0,5% беременных, а распространенность гестационного сахарного диабета составляет 1-3%.
Курение беременных - фактор риска развития различных осложнений не только у матери, но и у плода. В последние годы во многих странах мира увеличивается число курящих женщин. В США около 30% женщин старше 15 лет курят, из них в течение беременности продолжают курить не менее 16.
Наиболее часто встречающиеся в беременность формы сердечнососудистых патологий и методы их лечения
Сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда и инсульт) во время беременности возникают относительно редко, но являются грозными осложнениями, нередко приводящими к летальному исходу.
Инфаркт миокарда
Впервые инфаркт миокарда у беременной описан в 1922 г.
Частота развития инфаркта миокарда при беременности составляет от 1 до 10 случаев на 100 000 родов. Однако в последнее время с появлением новых, более чувствительных диагностических критериев инфаркта миокарда, и увеличением возраста беременных, регистрируется большее число случаев развития инфарктов миокарда. Кроме того, инфаркт миокарда значимо ухудшает перинатальные исходы.
По данным ретроспективного исследования (опубликованного в 1997 г.) случай-контроль, в группе женщин от 15 до 45 лет инфаркт миокарда у небеременных женщин регистрируется гораздо реже, чем у беременных.
По данным ангиографии, атеросклероз коронарных сосудов у беременных женщин с инфарктом миокарда выявлялся в 43% случаев, коронарный тромбоз различной этиологии - в 21%. Крайне редкое осложнение инфаркта миокарда в общей популяции - разрыв коронарных артерий - был зарегистрирован в 16% случаев. Однако у 21% пациенток с инфарктом миокарда не было выявлено никаких изменений коронарных сосудов.
Инфаркт миокарда при беременности имеет ряд особенностей (см. табл. 1). Диагностика и дифференциальная диагностика инфаркта миокарда при беременности крайне сложны. У беременных достаточно часто инфаркты протекает без болевого синдрома. Такие симптомы, как одышка, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, могут наблюдаться при нормальном течении беременности, в результате назначения токолитической терапии (3-адренамиметиками и сульфатом магния).
Регистрация ЭКГ является необходимым и часто решающим элементом в распознавании острого инфаркта миокарда, а также в определении его стадии, локализации, распространенности и глубины. При однократной записи ЭКГ диагноз острого инфаркта миокарда устанавливается лишь в 51-65% случаев. В то же время у 37% пациенток, которым было про
ведено кесарево сечение, на ЭКГ фиксировались изменения, подобные ишемическим.
В диагностике инфаркта миокарда обычно, кроме клинической картины, важную роль играет определение таких чувствительных и специфичных биомаркеров, как кардиоспецифические тропонины I и Т и фракция MB креатинфосфокиназы (MB КФК). Они имеют как высокую чувствительность, так и высокую специфичность в отношении повреждения миокарда, даже при микроскопической зоне некроза миокарда. Однако у беременных определение MB КФК не может использоваться при диагностике инфаркта миокарда, так как повышение ее активности может отмечаться и при нормальной беременности, а также в родах и раннем послеродовом периоде. Только определение кардиоспецифических тропонинов является золотым стандартом диагностики инфаркта миокарда, при беременности в том числе.
Использование дополнительных диагностических методов, таких как коронарография и сцинтиграфия миокарда, ограничено при беременности. В настоящее время у беременных может проводиться эхокардиография для определения зон гипо- и акинезии миокарда.
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда у беременных проводится с теми же заболеваниями, что и в общей популяции (тромбоэмболией легочной артерии, расслаивающей аневризмой аорты, острым перикардитом, межреберной невралгией). Тем не менее при беременности инфаркт миокарда имеет свои особенности (см. табл. 1). Инфаркты при беременности могут осложняться отеком легких - одной из главных причин смерти. Однако при беременности существует немало специфических факторов риска развития этого отёка: преэклампсия, использование токолитической терапии, эмболия околоплодными водами, септический шок, массивная инфузионная терапия.
Таблица 1
Особенности течения и диагностики ИМ при беременности
Характеристика признака |
|
Локализация |
Чаще всего поражается передняя и перед- нелатеральная стенка левого желудочка |
Этиология |
Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов выявляется реже, чем в общей популяции |
Распространённость |
От 1 до 10 случаев на 100 000 родов |
Смертность |
0,35 на 100 000 родов |
Осложнения беременности и риск развития ИМ |
Наиболее часто риск развития ИМ ассоциирован с массивной инфузионной терапией, переливанием крови, преэклампсией, эклампсией, гестационной АГ, инфекцией в послеродовом периоде |
Перинатальные исходы у беременных |
В 43% случаев наблюдались преждевременные роды и в 40% случаев рождались недоношенные дети |
Могут выявлять изменения, подобные ишемическим, у 37% пациенток, которым выполнено кесарево сечение |
|
Биохимические маркёры |
У беременных измерение MB КФК не используется при диагностике ИМ, так как может отмечаться ее повышение и при нормальной беременности, а также в родах и раннем послеродовом периоде |
Существуют 2 подхода к выбору тактики лечения инфаркта миокарда: консервативный метод и инвазивная тактика. При беременности вопрос о безопасности коронарного тромболизиса дискутируется до настоящего времени. В экспериментах на животных стрептокиназа, тканевый активатор плазминогена не проникали через плаценту. Однако проведение клинических исследований на человеке, по понятным причинам, затруднительно. Во время беременности особенно опасны осложнения тромболитической терапии: спонтанные аборты, вагинальные, маточные кровотечения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, поэтому беременность и 1-я неделя после родов являются относительным противопоказанием к проведению тромболизиса. Необходимо также помнить, что при беременности противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, осторожно следует применять неселективные b-адреноблокаторы. В остальном медикаментозная терапия при инфарктах миокарда у беременных не отличается от стандартной.
Инвазивная тактика включает проведение коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда (коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование - АКШ). По данным американского популяционного исследования, коронарная баллонная ангиопластика проводилась в 23% случаев инфарктов миокарда у беременных, в 15% случаев понадобилось проведение стентирования, в 6% случаев - АКШ.
Инсульт
Инсульт в период беременности - одна из самых потенциально опасных для жизни ситуаций. Материнская смертность достигает 26%, а у выживших пациенток сохраняются неврологические расстройства. При этом перинатальная смертность также достаточно высока. Инсульт в структуре причин материнской смертности составляет 12%. По данным эпидемиологических исследований, в возрастной группе от 15 до 35 лет женщины чаще страдают от инсульта, чем мужчины; распространенность инсульта у женщин репродуктивного возраста составляет 10,7 на 100 000. Возможно, это связано со специфическими женскими факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний, такими, как беременность, прием пероральных контрацептивов, гормональная терапия и др.
Распространенность инсульта у беременных, по данным разных авторов, составляет от 11 до 200 случаев на 100 000 родов. По данным A. James (анализ данных более 3000 инсультов при беременности), распространенность инсультов составляет 34,2 на 100 000 родов, а смертность - 1,4 на 100 000 родов. Риск развития инсульта при беременности в 3 раза выше, чем у женщин в общей популяции. Большинство случаев развития инсульта при беременности происходит в III триместре и в послеродовом периоде. 76-89% всех случаев инсультов возникают в послеродовом периоде. Риск развития ишемического инсульта в послеродовом период в 9,5 раз выше, чем во время беременности, и в 23 раза выше, чем в общей женской популяции. По данным крупнейшего шведского исследования, включающего анализ около 1 000 000 родов за 8-летний период, наиболее высокий риск развития как ишемического, так и геморрагического инсульта во время беременности приходится на период за 2 дня до родов и через 1 день после них. В общей популяции обычно около 60% инсультов приходится на тромбозы, 20% - на эмболические причины, 15% - на геморрагические инсульты, 5% обусловлены редкими причинами, такими как наследственные заболевания, патология соединительной ткани, диссекция артерий, метаболические расстройства. Однако во время беременности ишемический и геморрагический инсульты встречаются примерно в равных пропорциях. В 23% случаев достоверно их причину установить не удалось. Предполагают множество различных причин: инфекция, опухоль, наследственные тромбофилии, травма, соматическая патология (ревматический порок сердца, системная красная волчанка и др.). Атеросклероз как причина развития инсульта при беременности составляет от 15 до 25%.
В настоящее время большинство неврологов полагают, что беременную с подозрением на инсульт необходимо обследовать по стандартному алгоритму. Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Необходимо как можно быстрее установить причину инсульта (ишемия или кровоизлияние). Для ишемического инсульта более характерно наличие двигательных, речевых или других очаговых неврологических нарушений. Расстройства сознания, рвота, интенсивная головная боль в большинстве случаев наблюдаются при геморрагическом инсульте. Однако патогномоничных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов не существует. Такие методы, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография, являются обязательными для дифференциальной диагностики между геморрагическим и ишемическим инсультом.
Беременность является относительным противопоказанием к проведению КТ, рентгеновской ангиографии, но в определенных случаях исследование может быть выполнено с тщательной защитой живота. Отрицательный результат КТ не исключает диагноза инсульта. В некоторых случаях результаты последующей магнитно-резонансной томографии с ангиографией подтверждали этот диагноз.
Послеродовые инсульты обычно происходят в период от 5 дней до 2 недель после родов. Клинические симптомы инсульта у беременных, такие как головная боль, изменение зрения, боль в эпигастрии, тошнота и рвота, а также очаговые неврологические дефекты часто ошибочно принимают за симптомы преэклампсии и эклампсии. Дифференциальную диагностику инсульта во время беременности проводят с теми же состояниями, что и в общей популяции: менингоэнцефалит, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, гипогликемия, уремия, печеночная недостаточность.
В настоящее время осуществляется дифференцированный подход к выбору терапии при инсульте. Лечение ишемического инсульта при верификации диагноза вследствие обтурации артерии (атеротромботический инсульт, в том числе вследствие артерио-артериальной эмболии) включает возможность проведения медикаментозного тромболизиса. Существуют строгие ограничения для тромболизиса: поступление больного в первые 3-6 часов от начала заболевания, при стабильном АД не выше 185/100 мм. рт. ст. и отсутствие изменений при КТ. Сообщений о тромболитической терапии беременных с инсультом в литературе мало. Поданным A. Murugappan и соавт., 7 женщин из 8 выжили, одна пациентка умерла (причина смерти - артериальная диссекция при ангиографии). Из 7 выживших пациенток у 3 был произведен аборт, у 2 произошел выкидыш, у 2 - благополучные роды. После инсультов примерно у 50% женщин сохраняются остаточные явления неврологического дефицита. Профилактика инсультов должна проводиться в группах высокого риска. Беременным пациенткам с ревматизмом в анамнезе следует проводить антибактериальную профилактику из-за высокого риска рецидива во время беременности. В особом наблюдении нуждаются пациентки с искусственными клапанами сердца в связи с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Женщины, ранее перенесшие инсульт, должны получать профилактическое лечение в течение всего срока беременности. Средством выбора считается использование аспирина и низкомолекулярного гепарина.
Пороки сердца
Необходимо отметить, что характерное для беременности увеличение объема циркулирующей крови (до 30-50% исходного и максимально к 20-24 нед беременности) создает условия для объемной перегрузки миокарда, а сама беременность представляет определенную модель развития СН, что предъявляет повышенные требования к функциональному резерву миокарда. В большинстве случаев у беременных с пороками сердца (исключая стеноз левого атриовентрикулярного отверстия) развитие СН протекает достаточно медленно, с клиническими симптомами, зависящими от перегрузки тех или иных камер сердца (лево- и правожелудочковая СН), что позволяет вовремя проводить необходимые лечебные мероприятия, определять показания к дальнейшему пролонгированию беременности. Необходимо отметить, что только тщательное наблюдение за больной со стороны кардиолога позволяет определить наиболее ранние (и неспецифичные!) клинические признаки СН.
Риск неблагоприятных исходов в отношении матери (отек легких, бради- или тахикардия, инсульт или смерть) составляет около 4% при отсутствии следующих симптомов: снижении фракции выброса менее 40%, аортального стеноза с площадью клапана менее 1,5 см 2 , митрального стеноза с площадью клапана менее 1,2 см 2 , сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе (СН, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт) или СН II и более высоких ФК. При наличии одного из перечисленных выше признаков риск осложнений составляет 27%, двух и более - 62% . В таблице отражен уровень риска в отношении матери при различных пороках сердца.
Шунтирование крови слева направо. Этим нарушением гемодинамики сопровождаются наиболее часто встречающиеся врожденные пороки сердца: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (ДМПП и ДМЖП), открытый артериальный проток. Периферическая вазодилатация, обычно наблюдаемая при беременности, существенно облегчает течение этих пороков сердца. Умеренная легочная гипертензия, сопровождаю щая их, носит гиперволемический характер и обычно не превышает 30-40 мм рт. ст. Беременность и роды у женщин с ДМПП даже больших размеров через естественные родовые пути переносятся хорошо. Возможно развитие аритмий (экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) и пародоксальных эмболии. Увеличение риска осложнений может быть лишь при ДМЖП мембранозной части более 1 см в диаметре.
Обструкция выносящего тракта левого желудочка. Синдром обструкции выносящего тракта левого желудочка встречается при стенозе аортального клапана (врожденном или приобретенном), коарктации аорты и (или) аортопатии восходящей аорты и гипертрофической кардиомиопатии. Не рекомендуется пролонгирование беременности при стенозе аортального клапана, сопровождающемся клиническими симптомами (одышка, удушье, стенокардические боли). Тем не менее отсутствие этих симптомов не исключает их появление во время беременности. При выраженном аортальном стенозе гипертрофия левого желудочка ограничивает рост систолического давления и давления заполнения этой камеры сердца во время потуг, в этом случае выполняется оперативное родоразрешение, при незначительном или умеренном пороке - самопроизвольные роды без или с ограничением потуг. Материнская смертность при некорригированной коарктации аорты составляет до 3% и связана с вероятностью расслоения аорты в третьем триместре и послеродовом периоде. Оперативная коррекция порока существенно снижает, но полностью не исключает риск развития этого осложнения.
Гипертрофическая кардиомиопатия обычно не влияет на течение беременности, однако при высоком градиенте давления (более 40 мм рт. ст.) рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру для исключения жизнеугрожающих аритмий. При развитии аритмий проводится терапия соталолом под мони-торным контролем. При высоком градиенте давления, желудочковой экстрасистолии высоких градаций или недостаточности митрального клапана III степени родоразрешение осуществляется с исключением потуг.
Стеноз легочной артерии умеренной и средней степени не влияет на течение беременности и родов, а при выраженном стенозе могут наблюдаться аритмии и правожелудочковая недостаточность, поэтому в последнем случае рекомендуют оперативное родоразрешение.
Оперированные и неоперированные пороки «синего» типа. Пороки сердца, сопровождающиеся цианозом (тетрада и триада Фалло, синдром Эйзенменгера), в 27- 32% осложняются СН, тромбэмболиями, жизнеутро-жающими аритмиями, инфекционным эндокардитом. Вынашивание беременности при них противопоказано.
Больные, перенесшие радикальную операцию по поводу тетрады Фалло, имеют хороший прогноз, а 25-летняя выживаемость среди них составляет 94%, что позволяет большинству девочек достичь репродуктивного возраста. Больные с неполной коррекцией тетрады Фалло или значительным резидуальным стенозом или шунтом имеют относительно высокий риск развития СН, а возможность пролонгирования беременности и способ родоразрешения решаются индивидуально. Увеличение гематокрита более 60%, снижение сатурации в артериальной крови менее 80%, существенное повышение давления в правом желудочке являются показателями плохого прогноза. В этих случаях фатальные осложнения в отношении матери отмечаются в 3-17%.
Если после оперативного лечения не отмечается остаточного дефекта перегородки, беременность хорошо переносится и роды ведут через естественные родовые пути.
Транспозиция магистральных сосудов относится к редким порокам сердца, при котором анатомически правый желудочек осуществляет выброс в большой круг кровообращения и в 7-14% сопровождается у беременных СН и аритмиями.
Ревматические пороки сердца. Митральный стеноз (МС) является наиболее частым ревматическим пороком сердца у беременных. Беременные с МС характеризуются высоким риском жизнеопасных осложнений. Это связано в первую очередь с увеличением трансмитрального кровотока, повышением давления в левом предсердии и уменьшением времени диастолического расслабления, в основе которых лежит свойственное для беременности увеличение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений. Повышение давления в левом предсердии создает условия для развития предсердных аритмий, которые могут еще больше увеличивать число желудочковых сокращений.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о возможности родоразрешения через естественные родовые пути у большинства женщин с поражением митрального клапана. Рекомендуется укорочение второго периода родов наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, проведение перидуральной анестезии для уменьшения болевого синдрома, колебаний сердечного выброса, а также для снижения давления в левом предсердии и легочной артерии. Возрастание венозного возврата в раннем послеродовом периоде может приводить к существенному повышению давления в левом предсердии и легочной артерии с развитием отека легких.
Определяя показания к пролонгированию беременности, необходимо учитывать, что с развитием эндоваскулярной хирургии появилась возможность коррекции пороков сердца у беременных (стеноз митрального клапана, ДМПП и ДМЖП) и дальнейшего родоразрешения через естественные родовые пути. Таким образом, при большинстве врожденных и приобретенных пороках сердца существуют реальные перспективы не только вынашивания беременности, но и самопроизвольных родов. Необходимо учитывать, что оценка прогноза беременности и родов должна проводиться с учетом другой экстрагенитальной и акушерской патологии. Присоединение гестоза, артериальной гипертензии, сахарного диабета и других заболеваний может ухудшать метаболические процессы в миокарде, приводить к росту потребления кислорода миокардом с развитием сердечной недостаточности высоких функциональных классов. Тактика врача должна основываться исключительно на международных выработанных рекомендациях с проведением динамического клинического и эхокардиографического наблюдений, а при необходимости - суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
Заключение
Согласно приведенным данным, проблема профилактики, диагностики, лечения и ведения беременности и родов у женщин с отягощенным сердечнососудистыми нарушениями акушерским анамнезом и наличием факторов риска развития таковых, имеет междисциплинарное значение, что обусловливает необходимость формирования соответствующей стратегии их ведения. При этом общность отдельных компонентов патобиологии сердечнососудистых нарушений при беременности с патогенезом атеросклероза и прочих факторов создает возможности раннего выявления женщин группы высокого сердечнососудистого риска на доклинической стадии развития осложнений. Это влечёт за собой снижения материнской и младенческой смертности и, как следствие, оптимизирует демографическую ситуацию в целом.
Литература
1. Вилкинсон Л. Б., Уоринг С. В., Кокрофт Д. Р. Артериальная гипертония. Будапешт; Elsevier Scince Ltd; 2003.
2. Ткачева О. Н., Барабашкина А. В. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных. М.: Пагри; 2006.
3. Reece Е. A. Perspectives оn obesity, pregnancy and birth outcomes in the United States: the scope of the problem. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2008; 198 (1): 23-30.
4. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет. М: Универсум Паблишинг; 2003.
6. Tuzcu E., Kapadia S., Tutar E. et al. High prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic teenagers and young adults / Circulation 2001; 103: 2705-2710.
7. Katz H. About the sudden natural death in pregnancy. During delivery and the puerperium. Arch. Gynaekol. 1922; 115: 283-312.
8. Badui E., Enciso R. Acute myocardial infarction during pregnancy and puerperiurn: a review. Angiology 1996; 47: 739-
10. Hankins G. D., Wendel G. D., Leveno K. J., Stoneham J. Myocardial infarction during pregnancy: a review. Obstetr. and Gynecol. 1985; 65: 139-146.
11. Hartel D., Sorges E., Carlsson J. et al. Myocardial infarction and thromboembolism during pregnancy. Herz 2003; 28 (3): 175-184.
12. Roth A., Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 171-180.
13. Ladner H., Danielsen В., Gilbert W. Acute myocardial infarction in pregnancy and the puerperium: a population-based study. Obstetr. and Gynecol. 2005; 105 (3): 480-484.
14. James A., Jamison M., Biswas M. et al. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study. Circulation 2006; 113: 1564-1571.
15. Pelitti D., Sidney S., Quesenberry C., Bernstein A. Incidence of stroke and myocardial infarction in women of reproductive age. Stroke 1997; 28 (2): 280-283.
16. Vandenbroucke J. P., Koster Т., Briet E. Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation. Lancet 1994; 344: 1453-1457.
17. Tan is В. C., van den Bosch M. A., Kemmeren J. M. Oral contraceptives and the risk of myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1787-1793.
18. Ventura S., Mosher W., Curtin S. et al. Trends in pregnancy rates for the United States, 1976-97: an update. Nat. Vital Stat. Rep. 2001; 49: 1-10.
19. Bellamy L. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. Br. Med. J. 2007; 335: 974-985.
20. Beiaen В., Geerinckx K., Vergauwe P. Internal jugular vein thrombosis after ovarian stimulation. Hum. Reprod. 2001; 16: 510-512.
21. Akdemir R., Uyan C., Emiroglu Y. Acute myocardial infarction secondary thrombosis associated with ovarial hyperstimulation syndrome. Int. J. Cardiol. 2002; 83 (2): 187-189.
22. Eiford K., Leader A., Wee R., Stys P. K. Stroke in ovarian hyperstimulation syndrome in early pregnancy treated with intraarterial rt-PA. Neurology 2002; 59 (8): 1270-1272.
23. Palmer С. M. Incidence of electrocardiographic changes during cesarean delivery under regional anesthesia. Anesth. Analg. 1990; 70: 36-43.
24. Leiserowitz G., Evans A., Samuels S. Creatine kinase and its MB isoenzyme in the third trimester and the peripartum period. J. Reprod. Med. 1992; 37: 910-916.
25. Shivers S., Wians S., Keffer H, Ramin S. Maternal cardiac troponin I levels during normal labor and delivery. Am. J. Obstetr. Gynecol. 1999; 180: 122-127.
26. Bell D., Nappy J. Myocardial infarction in women: A critical appraisal of gender differences in outcomes. Pharmacotherapy. 2000; 20 (9): 1034-1044.
27. Sattar N., Greer L. A. Pregnancy complications and maternal cardiovascular risk: opportunities for intervention and screening? Br. Med. J. 2002; 325: 157-160.
28.Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы Российской Федерации в разрезе федеральных округов (стат. материалы). М.; 2007.
29. Reimold S. С., Rutherford J. D. Valvular heart disease in pregnancy. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 52-59.
30.ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 1486- 1588.
31. Maqueda I. G., Romero E. A., Recasens J. D. Guias de practica clinica de la Sociedad Espanola de Cardiologia en la geslante con cardiopatia. Rev. Esp. Cardiol. 2000; 53: 1474-1495.
32. Кулешова А. Г. Исходы беременности при различных гемодинамических группах врожденных пороков сердца. Патол. кровообращ. и кардиохир. 2001; 2: 12-18.
33. Приказ Минздравсоцразвития № 736 от 05.12.07 "Перечень медицинских" показаний к прерыванию беременности". М.; 2007.
34. Макацария А. Д., Беленков Ю. Н., Вейман А. П. (ред.). Беременность и врожденные пороки сердца. М.: Руссо; 2001.
35.Abdel-Hady Е. S., El-Shamy М., El-Rifai A. A. Maternal and perinatal outcome of pregnancies complicated by cardiac disease. Int. J. Gynaecol. Obstetr. 2005; 90: 21-25.
36. Khairy P., Ouyang D. W., Fernandes S. M. et al. Pregnancy outcomes in women with congenital heart disease. Circulation. 2006; 113: 517-524.
37. Breuer H. W. Auscultation of the heart in pregnancy Munch. Med. Wschr. 1981; 123: 1705-1707.
38. Арболишвили Г. H., Мареев В. И., Орлова Л. А., Беленков И. Н. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности и ее роль в прогнозе заболевания. Кардиология 2006; 46 (12): 4-11.
39. Глотова О. В. Оптимизация акушерской тактики у больных с митральным пороком сердца: Автореф. дис.... канд. мед. наук. 2005.
40. Frankenstein L., Nelles М., Slavutsky М. et al. Beta-blockers influence the short-term and long-term prognostic information of natriuretic peptides and catecholamines in chronic heart failure independent from specific agents. J. Heart Lung Transplant. 2007; 26: 1033-1039.
41. Kimura K., Ieda M., Kanazawa H. et al. Cardiac sympathetic rejuvenation: a link between nerve function and cardiac hypertrophy. Circ. Res. 2007; 100: 1755-1764.
42. Kiriazis H., Du X. J., Feng X. et al. Preserved left ventricular structure and function in mice with cardiac sympathetic hyper- innervation. Am. J. Physiol. 2005; 289: H1359-H1365.
43. Freed L. A., Stein К. M., Borer J. S. et al. Relation of ultra-low frequency heart rate variability to the clinical course of chronic aortic regurgitation. Am. J. Cardiol. 1997; 79: 1482-1487.
44. Blase A., Carabello B. The relationship of left ventricular geometry and hypertrophy to left ventricular function in valvular heart disease, J. Heart Valv. Dis., 1995; 4 (suppl. II): 132- 139.
45. Yamada Y, Okumura K., Hashimoto H. et al. Altered myocardial acetylcholine and norepinephrine concentrations in right ventricular hypertrophy and failure. Heart Vessels, 1991; 6: 150-157.
46. Lindpaintner K, Lund D. D., Schmid P. O. Effects of chronic progressive myocardial hypertrophy on indexes of cardiac autonomic innervation. Circ. Res. 1987; 61: 55-62.
По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных
составляют 5-10%.
Основные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях: перинатальная
смертность и смертность матери.
Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:
· гестоз во время беременности
· анемия
· преждевременные роды
· прерывание беременности
· хроническая маточно-плацентарная недостаточность
· хроническая гипоксия плода
Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс,
отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой
недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса:
нефрит, гепатит, плеврит и т.д.
Структура материнской летальности:
1. экстрагенитальная патология (ведущей из них является сердечно-сосудистая
патология)
2. гестозы
3. кровотечения
4. гнойно-септические заболевания
Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:
1. увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно
на 10-11 кг)
2. рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)
3. высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца
в горизонтальное состояние
4. пережатие крупных сосудов
5. эндокринная нагрузка
6. появление нового плацентарного кровообращения.
Изменения гемодинамики:
1. изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный
объем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности
(к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение
минутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.
2. увеличение частоты сокращений сердца.
3. увеличение АД и венозного давления
4. увеличение ОЦК на 20 - 25%. Увеличивается объем плазмы на 900
мл.
5. увеличение скорости кровотока
6. увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
7. Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности
снижаются.
В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистой
системе требуют адаптации (увеличение ЧСС, минутного объема).
В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков,
увеличивается газообмен и потребление кислорода (во время потуг).
При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 мл
крови дополнительно.
В послеродовом периоде происходит перераспределение крови (в
связи с уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления.
В период лактации также существует нагрузка на сердечно-сосудистую
систему (поэтому надо всегда решать вопрос о допустимости кормления).
80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных
составляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционирует
терапевт. Акушер-гинеколог, кардиолог и терапевт решают совместно
вопрос о возможности сохранения беременности.
Решение этого вопроса зависит от:
1. формы порока и его выраженности
2. стадии недостаточности кровообращения и функционального состояния
сердечно-сосудистой системы
3. наличия аритмии
4. состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие,
5. акушерской патологии
Показания для прерывания беременности.
1. Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
2. Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
3. Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового
отверстия и стеноз устья аорты.
Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения
беременности:
1. до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического
процесса, установить плюсы и минусы порока.
2. 26-32 недели. (пик нарастания ОЦК).
3. 35-37 недель (выбрать и решить способ родоразрешения).
Врожденные пороки сердца довольно часто встречаются. часть из
них сформирована во время внутриутробного развития (вирус гриппа,
краснухи, герпеса, респираторный вирус). Формирование порока на
4 до 8 неделе онтогенеза у будущей девочки. Наиболее часто встречаются:
1. открытый артериальный проток
2. триада, тетрада, пентада Фалло
3. аортальный стеноз, стеноз легочной артерии
ДИАГНОСТИКА.
Распознавание порока затруднено, так как у беременных может быть
одышка, систолический шум на верхушке в 50% в норме.
Критерием диагностики является анамнез: не болела ли ревматизмом,
не было ли разбухания суставов, частых обострений хронического
тонзиллита и гриппоподобных состояний.
Важно определить степень риска у беременных (критерии):
1. возраст женщины
2. течение предыдущей беременности и родов
3. давность заболевания, состояние миокарда
4. соматическая хроническая патология
СТЕПЕНИ РИСКА.
1 степень - беременность при пороке сердца, но без выраженной
сердечной недостаточности и без осложнений ревматического процесса
(субклинические проявления).
2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной
сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активности
ревматизма.
3 степень - беременность при декомпенсации порока сердца с преобладанием
правожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.
4 степень - декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточности
или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.
Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени
риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.
При второй степени риска второй период родов следует сократить
наложением акушерских щипцов.
При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказанна
в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.
Первичный диагноз: первородящая 25 лет. Беременность 1, срок 28-29
недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных признаков
сердечной недостаточности. Ревматизм активный 1 степени. Последняя
атака 1 год назад. Хронический тонзиллит. Степень риска 1-2.
При сборе анамнеза: наблюдалась ли терапевтом, как протекали предыдущие
беременности, госпитализировалась ли.
Лабораторные данные: С-реактивный белок, диспротеинемия, ЭКГ,
фоно-КГ, эхо-КГ. Определение активности ревматического процесса
традиционными методами.
Фетоплацентарная недостаточность может быть выявлена при УЗИ.
Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:
1. синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.
2. Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.
3. Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления
декомпенсации.
4. Неэффективность комплексного лечения.
Если до 12 недель - выскабливание полости матки, на поздних сроках
выполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция окситоцином).
Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при:
1. коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.
2. Аневризма сосудов
3. сочетание соматической патологии с акушерской (врожденный
порок + гестоз).
Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный
режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное
питание, лечебная физкультура.
Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие,
диуретические средства.
Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов - строфантин
(медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на
1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая
оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом
чувствительности микробов (у 30% беременных обнаруживается стрептококк
группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.
Родоразрешение при тяжелых формах - стараются избегать абдоминального
родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые
пути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики
укорачивают 2 период наложением акушерских щипцов.
Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные
способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного
ритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.
Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20
мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.
Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.
После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия
если есть постгеморрагическая анемия), и. т.д. Кровопотеря может
вследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая
то есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения
применяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.
Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность
- это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезнь
в 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз,
нередко гипертоническая болезнь является причиной материнской
смертности. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями
даже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение
АД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезни
необходимо раннее выявление и постановка на учет беременных с
гипертонической болезнью.
1 Стадия - фаза А - латентная, предгипертоническая, транзиторная
реакция.
1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое
в условиях покоя.
2А - неустойчивое повышение АД.
2В - повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов,
нет изменений органов (органических).
3А - стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические,
фиброзносклеротические изменения
органов.
3В - декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при
беременности.
При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос
решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия
и злокачественная гипертония - беременность противопоказана.
Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера),
нет кардиальной патологии, головокружение, головные боли в области
в затылке.
Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головные
бои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость.
Больные с гипертонической болезнью - это группа риска (и для
беременной и для плода).
Степени риска:
1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность
ухудшает течение заболевания.
2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается
гестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод
гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%).
3 степень - максимальная угроза жизни беременной.
1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2
степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степень
риска - гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония.
При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия).
Беременность допустима.
При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени
трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны).
Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертонической
болезни:
1. преждевременная отслойка плаценты.
2. Отслойка сетчатки
3. расстройство мозгового кровообращения
4. внутриутробная гипоксия плода.
Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком
(дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко,
гипотензивные препараты - ганглиблокаторы, клофеллин.
Характерные признаки отека легких:
1. одышка (частота дыхания до 30 в минуту).
2. Резкая слабость.
3. Холодный пот.
4. Акроцианоз.
5. Кашель со слизистой мокротой.
6. Частый пульс с малым наполнением.
7. разнокалиберные хрипы над легкими
8. пена, кровь в мокроте
Воздействие нейролептиков, пипольфен, седуксен, промедол, ГОМК.
ИВЛ, кислород через пеногасители. Сердечные гликозиды: внутривенно
дигогксин 0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин. Эуфиллин. В 70%
отек легких заканчивается летально.