Методы обследования детей раннего возраста у стоматолога. Общие принципы клинического обследования детей

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

УМЕНИЯ И НАВЫКИ

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ

Учебное пособие

Издательство

Саратовского медицинского университета им. В.И. Разумовского

УДК 616 - 053.2-071.1/.6(075.8)

ББК 57.33 +53.4я73

Учебное пособие составлено с учетом требований государственного образовательного стандарта и в соответствии с Программой пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребёнка и общим уходом за детьми (для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений), Москва ГОУ ВУНМЦ, 2000.

Пособие включает систематизированный материал по методике обследования систем: костно-мышечной, дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной и др. Приводятся нормативы показателей объективного, инструментального обследования. Каждый раздел содержит вопросы для самоподготовки к занятию.

Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней.

Составители: Н.В.Болотова, Е.Г.Дронова, А.П.Аверьянов, В.К.Поляков, Е.П.Новикова, С.В.Лазебникова, Н.Ю.Филина, Н.Ю.Райгородская

Рецензенты:

Зав. кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородской ГМА Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лукушкина

Зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка Оренбургской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова

Одобрено к изданию ЦКМС СГМУ.

университет

им. В.И. Разумовского, 2009

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Костная система в детском возрасте не только является опорно-двигательным аппаратом, депо макро- и микроэлементов, но и определяет биологическую зрелость детского организма.

Критериями, характеризующими биологическую зрелость ребенка в допубертатном периоде, являются показатели оссификации костей кисти (костный возраст), число молочных и постоянных зубов (зубной возраст), длина и пропорции тела, погодовые прибавки роста. У подростков к этим показателям прибавляется оценка стадии пубертата.

Объективная оценка состояния опорно-двигательного аппарата может быть дополнена данными рентгенологического обследования и изучения минерального обмена (количества кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, моче).

При объективном исследовании костно-мышечной системы используются следующие клинические методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение.

Чтобы получить цельное представление о состоянии костно-мышечной системы ребенка любого возраста, необходимо оценить его двигательную активность, произвести осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.

Методика объективного исследования мышечной системы

При исследовании мышечной системы необходимо оценить степень развития мышц, их тонус, силу, характер и объём движений.

Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а тонус по выраженности рельефа мускулатуры.

У детей раннего возраста из-за хорошего развития подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно.

1. Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен.

2. Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен.

3. Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние.

Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц; определяемой пальпаторно.

Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 мес.) и нижних (до 4 мес.) конечностей.

У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков.

1. Слабый тонус - мышцы при пальпации мягкие, вялые.

2. Сильный тонус - мышцы упругие, твердые.

3. Средний тонус - промежуточное состояние.

Сила мышц у детей раннего возраста определяется сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста - динамометрией.

Объем движений оценивается по углу сгибания
разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.

Таблица 1.

Таблица 2

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов

Зубы	Сроки прорезывания зубов
	молочные	постоянные
Средние резцы
Нижние	6-8 мес.	5,5-8 лет
Верхние	8-9 мес.	6-10 лет
Боковые резцы
Нижние	10-12 мес.	9-12,5 лет
Верхние	9-11 мес.	8,5-14 лет
Клыки
Нижние	18-20 мес.	9,5-15 лет
Верхние	17-19 мес.	9-14 лет
Первые премоляры
Нижние	13-15 мес.	9-12,5 лет
Верхние	12-14 мес.	10-14 лет
Вторые премоляры
Нижние	22-24 мес.	9,5-15 лет
Верхние	21-23 мес.	5-8 лет
Первые моляры
Нижние		9-14 лет
Верхние		5-5,7 лет
Вторые моляры
Нижние		10-14 лет
Верхние		10,5-14,5 лет
Зубы мудрости
Нижние		18-25 лет
Верхние		18-25 лет

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности.

Таблица 3

Этапы формирования молочного прикуса (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1999)

Таблица 4

Сроки прорезывания молочных зубов:

(S.L.Horowits, E.H.Hixon, 1966)

челюсть	зубы	Очень раннее	Раннее 10%	Обычное 30%	Обычное 50%	Обычное 70%	Позднее 90%	Позднее 100%
Нижняя	Резец центральный				7 - 8
Верхняя	Резец центральный				9 - 10
Верхняя	Резец латеральный				11,5
Нижняя	Резец латеральный				12,5
Верхняя	Моляр первый
Нижняя	Моляр первый				15 - 16
Нижняя	Клык
Верхняя	Клык
Нижняя	Моляр второй
Верхняя	Моляр второй

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Определение степени развития мышечной системы.

2. Определение тонуса мышц.

3. Определение силы мышц.

4. Определение формы и размера головы.

5. Методика пальпации головы.

6. Характеристика родничков, методы оценки.

7. Порядок и сроки прорезывания молочных зубов.

8. Определение формы, размеров, окружности грудной клетки. Методика измерения эпигастрального угла.

9. Рахитические деформации грудной клетки и методы их выявления.

10. Определение резистентности грудной клетки.

11. Методы определения физиологических и патологических изгибов позвоночника.

12. Дифференциальная диагностика рахитического и туберкулёзного «горба».

13. Методика определения «рахитических браслетов», «нитей жемчуга».

14. Определение длины, формы и пропорции конечностей.

15. Клинические симптомы врождённого вывиха тазобедренных суставов.

16. Определение объёма движений суставов.

17. Оценка биологического возраста ребёнка.

Таблица5.

Синдром ринита

Таблица 6

Синдром ложного крупа


Жалобы	Внезапное начало заболевания. Повышение температуры тела, насморк, лающий кашель, осиплость или исчезновение голоса
Осмотр	Цианоз носогубного треугольника, лающий кашель, осиплость голоса, вплоть до афонии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (игра крыльев носа, втяжение яремной ямки, межреберных промежутков), слизистое отделяемое из носа, гиперемия зева, задней стенки глотки
Пальпация грудной клетки	Характерных симптомов нет
Перкуссия грудной клетки	Дыхание не изменено или ослаблено.
Аускультация легких	Вдох удлинен

Синдром ложного крупа обусловлен возникновением воспаления, отека и спазма гортани при вирусной инфекции.

Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, посев слизи из зева и носа на возбудитель.

Семиотика поражения бронхов

Бронхит - наиболее часто встречающаяся патология у детей, при которой поражаются средние и нижние отделы воздухоносных путей, бронхи любого калибра. Все формы бронхитов (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит) диагностируют по клиническим симптомам как самостоятельные нозологические формы. Семиотика обструктивного бронхита представлена в таблице 7.

Таблица 7

Таблица 8

Синдром пневмонии

Клинические методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышка, кашель (сухой, чаще влажный)
Осмотр	Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры (крыльев носа, межреберных мышц, мышц брюшного пресса, яремной ямки), кашель глубокий, влажный, отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания (при поражении нескольких сегментов или доли легкого)
Пальпация грудной клетки	Усиление голосового дрожания над областью уплотнения легочной ткани
Перкуссия грудной клетки	Укорочение перкуторного звука над зоной инфильтрации легочной ткани
Аускультация легких	Локальные мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения, жесткое или бронхиальное дыхание и усиление бронхофонии над областью уплотнения
Рентгенограмма органов грудной клетки	Усиление бронхососудистого рисунка, инфильтрация сегмента; нескольких сегментов; доли легкого

Дополнительные методы исследования: рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах, характер) и бактериологическое исследование мокроты.

Семиотика экссудативного плеврита

Плеврит - воспаление плевры, чаще вторичное, развивается на фоне различных патологических изменений легких.

Различают плеврит сухой (pleuritis sicca) и экссудативный (pleuritis exudativa). Воспалительный экссудат может быть серозным или серозно-фибринозным (при туберкулезе, вирусных заболеваниях, полисерозитах различной этиологии, аллергии), гнойным (при пневмококковой, стафилококковой, стрептококковой пневмонии), геморрагическим (при бронхогенном раке, травме грудной клетки).

Клинические симптомы экссудативного плеврита представлены в таблице 9.

Таблица 9

Таблица 10

Исследование пульса

Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20-100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей - во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.

Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.

На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.

При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.

Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.

Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) - артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного.

Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).

Правила измерения АД

Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.

Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.

При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.

Таблица 12

девочек

Возраст, годы	Центили АД	САД, мм рт. ст.
Центили роста
5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
	90-й 95-й	97 101	98 102	99 103	100 104	102 105	103 107	104 107
	90-й 95-й	99 102	99 103	100 104	102 105	103 107	104 108	105 109
	90-й 95-й	100 104	100 104	102 105	103 107	104 108	105 109	106 110
	90-й 95-й	101 105	102 106	103 107	104 108	106 109	107 111	108 111
	90-й 95-й	102 107	103 107	104 108	106 110	107 111	108 112	109 113
	90-й 95-й	104 108	105 109	106 110	107 111	109 112	110 114	111 114
	90-й 95-й	106 110	107 110	107 112	109 113	110 114	112 115	112 116
	90-й 95-й	108 112	109 112	110 113	111 115	112 116	113 117	114 118
	90-й 95-й	110 114	110 114	112 115	113 117	114 118	115 119	116 120
	90-й 95-й	112 116	112 116	114 117	115 119	116 120	117 121	118 122
	90-й 95-й	114 118	114 118	116 119	117 121	118 122	119 123	120 124
	90-й 95-й	116 120	116 120	118 121	119 123	120 124	121 125	122 126
	90-й 95-й	118 121	118 122	119 123	121 125	122 126	123 127	124 128
	90-й 95-й	119 123	120 124	121 125	122 126	124 128	125 129	126 130
	90-й 95-й	121 124	121 125	122 126	124 128	125 129	126 130	127 131
	90-й 95-й	122 125	122 126	123 127	125 128	126 130	127 131	128 132
	90-й 95-й	122 126	123 126	124 127	125 129	126 130	128 131	128 132

Возраст, годы	Центили АД	ДАД, мм рт. ст.
Центили роста
5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
	90-й 95-й	53 57	53 57	53 57	54 58	55 59	56 60	56 60
	90-й 95-й	57 61	57 61	58 62	58 62	59 63	60 64	61 65
	90-й 95-й	61 65	61 65	61 65	62 66	63 67	63 67	64 68
	90-й 95-й	63 67	63 67	64 68	65 69	65 69	66 70	67 71
	90-й 95-й	65 69	66 70	66 70	67 71	68 72	68 72	69 73
	90-й 95-й	67 71	67 71	68 72	69 73	69 73	70 74	71 75
	90-й 95-й	69 73	69 73	69 73	70 74	71 75	72 76	72 76
	90-й 95-й	70 74	70 74	71 75	71 75	72 76	73 77	74 78
	90-й 95-й	71 73	72 76	72 76	73 77	74 78	74 78	75 79
	90-й 95-й	73 77	73 77	73 77	74 78	75 79	76 80	76 80
	90-й 95-й	74 78	74 78	75 79	75 79	76 80	77 81	77 81
	90-й 95-й	75 79	75 79	76 80	76 80	77 81	78 82	78 82
	90-й 95-й	76 80	76 80	77 81	78 82	78 82	79 83	80 84
	90-й 95-й	77 81	77 81	78 82	79 83	79 83	80 84	81 85
	90-й 95-й	78 82	78 82	79 83	79 83	80 84	81 85	82 86
	90-й 95-й	79 83	79 83	79 83	80 84	81 85	82 86	82 86
	90-й 95-й	79 83	79 83	79 83	80 84	81 85	82 86	82 86

Таблица 13

Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*

Возраст, годы	Центили АД	САД, мм рт. ст.
Центили роста
5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
	90-й 95-й		95 99	97 101	98 102	100 104	102 106	102 106
	90-й 95-й	98 101	99 102	100 104	102 106	104 108	105 109	106 110
	90-й 95-й	100 104	101 105	103 107	105 109	107 111	108 112	109 113
	90-й 95-й	102 106	103 107	105 109	107 111	109 113	110 114	111 115
	90-й 95-й	104 108	105 109	106 110	108 112	110 114	112 115	112 116
	90-й 95-й	105 109	106 110	108 112	110 114	111 115	113 117	114 117
	90-й 95-й	106 110	107 111	109 113	111 115	113 116	114 118	115 119
	90-й 95-й	107 111	108 112	110 114	112 116	114 118	115 119	116 120
	90-й 95-й	109 113	110 114	112 115	113 117	115 119	117 121	117 121
	90-й 95-й	98 101	99 102	100 104	102 106	104 108	105 109	106 110
	90-й 95-й	100 104	101 105	103 107	105 109	107 111	108 112	109 113
	90-й 95-й	102 106	103 107	105 109	107 111	109 113	110 114	111 115
	90-й 95-й	104 108	105 109	106 110	108 112	110 114	112 115	112 116
	90-й 95-й	105 109	106 110	108 112	110 114	111 115	113 117	114 117
	90-й 95-й	106 110	107 111	109 113	111 115	114 118	115 119	115 119
	90-й 95-й	107 111	108 112	110 114	112 116	115 119	116 120	116 120
	90-й 95-й		129 133	131 135	133 136	136 140	136 140	136 140

Возраст, годы	Центили АД	ДАД, мм рт. ст.
Центили роста
5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
	90-й 95-й	50 55	51 55	52 56	53 57	54 58	54 59	55 59
	90-й 95-й	55 59	55 59	56 60	57 61	58 62	59 63	59 63
	90-й 95-й	59 63	59 63	60 64	61 65	62 66	63 67	63 67
	90-й 95-й	62 66	62 67	63 67	64 68	65 69	66 70	66 71
	90-й 95-й	65 69	65 70	66 70	67 71	68 72	69 73	69 74
	90-й 95-й	67 72	68 72	69 73	70 74	70 75	71 76	72 76
	90-й 95-й	69 74	70 74	71 75	72 76	72 77	73 78	74 78
	90-й 95-й	71 75	70 74	71 75	71 75	72 76	73 77	74 78
	90-й 95-й	71 73	71 76	72 76	73 77	74 78	75 79	75 80
	90-й 95-й	72 76	73 77	73 78	74 79	75 80	76 80	77 81
	90-й 95-й	73 77	74 78	74 79	75 80	76 80	77 81	78 82
	90-й 95-й	74 78	74 79	75 79	76 80	77 81	78 82	78 83
	90-й 95-й	75 79	75 79	76 80	77 81	78 82	78 83	79 73
	90-й 95-й	76 80	76 81	77 81	78 82	79 83	80 84	80 85
	90-й 95-й	77 81	77 79	78 83	79 83	80 84	81 85	81 86
	90-й 95-й	79 83	82 83	80 84	81 85	82 86	82 87	83 87
	90-й 95-й	81 85	81 85	82 86	83 87	84 88	85 89	85 89

· - Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in children and adolescents A working group report from the National High Blood Pressure Education Program

Электрокардиография

Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одно- и многоканальные аппараты, позволяющие регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и одновременно записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму).

В обязательную программу полного электрокардиографического исследования входит съемка стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей, а также шести однополюсных грудных отведений.

Для получения стандартных отведений электроды помещают на верхних и нижних конечностях. Стандартные отведения называются еще классическими, или отведениями Эйнтховена.

I стандартное отведение регистрирует разность потенциалов между левой и правой руками.

II - между правой рукой и левой ногой.

III - между левой рукой и левой ногой.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют потенциал с одной конечности, отведения обозначаются: AVL - активный электрод на левой руке, AVR - активный электрод на правой руке, AVF - активный электрод на левой ноге.

Грудные отведения обозначаются буквой «V». Дифферентный электрод присоединяется к положительному полюсу иу детей старше двух лет устанавливается:

V1 - 4 межреберье справа у края грудины,

V2 - 4 межреберье слева у края грудины,

V3 - средняя точка между V2 и V1,

V4 - 5 межреберье по средне-ключичной линии,

V5 - по передней аксиллярной линии на уровне V4,

V6 - по средней аксиллярной линии на уровне V4.

Форма кривой ЭКГ при синхронной записи с различных участков тела будет различной. Зубцы или волны ЭКГ харастеризуют величину, направление и локализацию потенциалов сердца. Электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, QR, S, Т) и интервалов (Р-Q, QRS, S-T, Q-Т, Т-РR-R). Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца - интервалами.

Горизонтальные участки сегментов указывают на отсутствие разности потенциалов на поверхности тела. Они изображаются изоэлектрической линией. Зубцы и волны, направленные вершинами вверх от изоэлектрической линии, называются положительными, вниз - отрицательными. Вершина каждого зубца образована восходящим и нисходящим коленами. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Интервал Р - Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков.

Комплекс QRS образуется в результате возбуждения миокарда желудочков.

Интервал S - Т соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т - быстрой реполяризации.

Интервал Q - Т - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков.

Зубец U - положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков.

Интервал Т - Р - электрическая диастола сердца.

Интервал R - R - продолжительность сердечного цикла.

Возрастные особенности ЭКГ у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.

ЭКГ новорожденных

1. Зубец Р относительно высок (отношение его к зубцу R в первых двух стандартных отведениях =1: 3); это объясняется относительно большими размерами предсердий и открытым овальным отверстием, что увеличивает работу предсердий.

2. Глубокий зубец Q в III стандартном отведении aVR, aVF свидетельствует о правограмме.

3. Зубец R мал в I отведении и высок в III в связи с преобладанием правого сердца и более горизонтальным расположением сердца в грудной клетке.

4. Зубец S хорошо выражен в I стандартном отведении и
мал в III.

5. Комплекс QRS в ряде случаев зазубрен, иногда одновременно в двух отведениях, что объясняется неравномерные ростом проводящей системы сердца (правой и левой ножек пучка Гиса).

6. Зубец Т в стандартных отведениях мал, часто сглажен двухфазен и даже отрицателен. Отношение его к зубцу I в первых двух стандартных отведениях 1:6 (у взрослых 1:3).

7. Частота пульса у новорожденных 120 - 140 в 1 мин.

ЭКГ детей раннего возраста

1. Зубец Р остается высоким. Отношение его к R в первых двух стандартных отведениях становится 1: 6, что связано с увеличением зубца R.

2. Во всех стандартных отведениях встречается зубец Q.В III стандартном отведении он глубокий.

3. Зубец R в aVF стандартном отведении увеличивается, зубец Q уменьшается. Это связано с изменением соотношение правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое).

4. Комплекс QRS часто зазубрен в III стандартном отведении.

5. Зубец Т в стандартных отведениях у детей раннего возраста больше, чем у новорожденных, отношение его величины к величине зубца S в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3 - 1:4.

6. У детей раннего возраста, наряду с правым типом, встречается левый и нормальный тип ЭКГ: 40% - нормограмма, 50% - правограмма и 10% - левограмма.

7. Средняя частота пульса - 110-120 в минуту.

ЭКГ детей дошкольного возраста

1. В I и II стандартных отведениях отношение зубца Р к зубцу R составляет 1:8- 1: 10.

2. Соотношение величин зубцов R и S в стандартных отведениях приближается к этому соотношению у взрослых. По сравнению с ЭКГ детей раннего возраста увеличивается R и уменьшается S в I стандартном отведении, а в III отведении увеличивается S. Это связано с изменением соотношения правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое). Комплекс QRS чаще зазубрен, чем у детей раннего возраста.

3. Зубец Т отрицательный в V1-V2.

4. Электрическая ось – нормальная или вертикальная.

5. Частота пульса в среднем 95-100 в 1 мин. Часто - аритмия дыхательного типа.

6. Систолический показатель 49-55%.

ЭКГ детей школьного возраста

1. Зубец Р невысокий. Соотношение Р и R в I стандартном отведении составляет 1:8 - 1:10.

2.В стандартных отведениях зубец Q встречается реже и величина его меньше, чем у более младших детей. Иногда в III отведении наблюдается глубокий Q, превышающий 4R.

3. Соотношение величины R и S в стандартных и грудных отведениях приближается к соотношению взрослых.

4. Зубец Т в стандартных отведениях положительный, хорошо выраженный.

5. Чаще встречается нормограмма.

6. Средняя частота пульса 70-90 в 1 мин. характерна лабильность пульса.

Анализ электрокардиограммы рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом жизни и клиническим осмотром ребенка.

Дать заключение о сердечном ритме. У здоровых детей он должен быть синусовым, т. е. в каждом сердечном цикле должен быть зубец Р, предшествующий желудочковому комплексу.

Оценить расположение электрической оси сердца. При этом определяется величина зубца R и весь комплекс QRS в трех стандартных отведениях.

Нормограмма RII >RI>RIII

Правограмма - RIII>RI и >RII

Левограмма - RI>RII и >RIII.

Оценить зубцы и интервалы ЭКГ. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах от изолинии: измерения положительных зубцов производят от изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, отрицательных - вниз от изолинии до верхушки зубца. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с возрастной нормой.

Длительность интервалов и зубцов измеряют во II отведении ЭКГ и оценивают в сотых долях секунды, сравнивая с возрастной нормой. Учитывают интервалы Р - Q, QRS, S - Т, Т - Р, R - R.

Зубец Р положительный в I, II, aVF-отведениях и составляет "/6 R, по ширине не более 0,10с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть сглаженным, положительным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях Р низкие, положительные, в aVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, с воздействием ваготонических - уменьшается.

Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведении он составляет до 7з - 74 R, в грудных отведениях - до "/г R.

Зубец R - наибольший, вариабельный по величине (5-25мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца в одном или двух отведениях.

Зубец S - отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,01-0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.

Зубец Т у детей имеет высоту 0,5-6 мм (от 1/3 - 1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных отведениях); он всегда

Ранняя диагностика и коррекция проблем развития. Первый год жизни ребенка Архипова Елена Филипповна

Обследование детей первого года жизни

В процессе работы с детьми первого года жизни особое внимание следует уделять предупреждению отклонений в их развитии. С этой целью при обследовании детей с первых недель жизни используют следующие методы и приемы: наблюдения за малышами в период бодрствования, беседы с медицинским персоналом, изучение медицинской документации, психолого-педагогическое наблюдение детей в доречевой период, сравнительный анализ их психомоторного и речевого развития.

Такое обследование, носящее комплексный характер, позволяет выделить патологические особенности в доречевом развитии детей, в том числе у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (ППП ЦНС), выявить структуру нарушения и определить пути коррекции.

Подобная работа с детьми проводится начиная с раннего возраста, так как патологические особенности в их развитии проявляются с самого рождения и препятствуют дальнейшему правильному формированию речевой и психической деятельности.

В процессе обследования детей первого года жизни особое внимание уделяется следующим направлениям работы.

Изучение анамнестических данных. При анализе анамнестических данных учитывается: течение беременности, состояние ребенка при рождении, особенности крика, наличие и характер асфиксии (балл по шкале Апгар). Особое внимание обращается на врожденные безусловные оральные рефлексы, обеспечивающие возможность сосания и глотания. Учитывается время появления ориентировочных реакций на зрительные и звуковые раздражители, момент появления и характер улыбки.

Изучение двигательного развития ребенка. Совместно с невропатологом обследуются двигательные возможности ребенка: наличие патологических тонических рефлексов и распространение их на мышцы языка и глаз; умение удерживать голову, что необходимо для развития ориентировочно-познавательной деятельности; умение поворачиваться, сидеть, что также расширяет возможности познания окружающего мира, способствует развитию предметной деятельности и контактность.

Особое внимание уделяется развитию мускулатуры кисти, положению первого пальца, возможности зрительно-моторной координации, манипулятивной и предметной деятельности (что влияет на развитие речи). Совместно с врачом определяется общий мышечный тонус ребенка, характер гиперкинезов (патологические, внезапно возникающие непроизвольные движения в различных группах мышц), судорог, а также выявляется способность ребенка опираться на ноги и ходить.

Изучение состояния речевого аппарата. Отмечается наличие патологии в строении артикуляционного аппарата. Совместно с врачом обследуется состояние тонуса мышц артикуляционного аппарата, распределение напряжения при эмоциональной нагрузке, особенности движения губ и языка. Определяется состояние оральных рефлексов, оральных синкинезий (непроизвольные сопутствующие движения, которые возникают только при произвольных движениях), характер гиперкинезов. Наблюдая за ребенком в процессе кормления, отмечаются особенности приема пищи: сосания и глотания. Учитываются характер голоса, крика и дыхания.

Исследование голосовой и доречевой активности ребенка. При обследовании доречевош уровня развития логопед отмечает характер крика ребенка, его интонационно-выразительную окраску и коммуникативную функцию. Устанавливает наличие, характер и время появления интонируемого голоса, используемого ребенком как средство общения. Наблюдая за ребенком, необходимо отметить время появления гуления , особенности его развития от спонтанной вокализации до самоподражания и ответного гуления.

Приведем примеры методик выявления возможных голосовых реакций ребенка.

Методика выявления

Ситуация провоцирующая или естественная. Ребенок лежит на спине, спокоен.

1) Взрослый наклоняется над ребенком, соблюдая расстояние 25–30 см от его глаз. Сосредоточивает внимание ребенка на своем лице, ласково произносит слова и звуки в течение 2–3 минут.

2) Ведется только наблюдение, без использования средств воздействия.

3) Наблюдения чередуются с повторным произнесением гласных звуков в течение 8-10 минут.

При наличии у ребенка лепета необходимо определить этап его развития (I, II, III этапы по В. И. Бельтюкову – см. с. 65).

Методика выявления

Ситуация естественная. Ребенок бодрствует. Взрослый наблюдает за ним в течение 30 минут.

1) Перекличка с ребенком.

2) Взрослый повторно произносит слоги, которые есть в лепете ребенка.

3) Ситуация провоцирующая. Взрослый, сидя перед ребенком, эмоционально обращается к нему и четко, с небольшими паузами произносит слоги, которые малыпт ранее произносил сам. Упражнение проводится в течение 30 секунд.

4) Взрослый четко, с небольшими паузами произносит слоги, которых нет в лепете ребенка.

При наличии у ребенка первых слов определяют время их появления и характер аморфных слов-предложений.

Методика выявления

Ситуация естественная или провоцирующая.

1) Взрослый предлагает ребенку игрушки, которыми он играл неоднократно, и наблюдает за его игрой.

2) Взрослый может предложить ребенку назвать игрушку: «Что (кто) это?»

3) Взрослый сидит перед ребенком и с разной интонацией произносит слоги (в разнообразном сочетании), которые малыш ранее не произносил.

4) Взрослый пытается заинтересовать ребенка игрушкой и спрашивает: «Что (кто) это?»

Психолого-педагогическое обследование направлено на изучение состояния ориентировочных реакций у детей в первые недели жизни и ориентировочно-познавательной деятельности у детей первых месяцев жизни. В ходе обследования изучаются сенсорные функции: зрительное и слуховое восприятие, внимание к речи взрослого и уровень развития начального понимания речи.

Приведем пример методики выявления зрительных ориентировочных реакций.

Методика выявления

Ситуация провоцирующая. Ребенок лежит на спине.

1) Взрослый удерживает игрушку (погремушку с шаром диаметром 5-10 см) на расстоянии 40–50 см от лица ребенка и перемещает ее то вправо, то влево на 20–30 см (2–3 раза).

2) Взрослый, привлекая внимание ребенка, раскачивает игрушку, разговаривает с ним, то наклоняясь к малышу, то отдаляясь от него. Вызвав сосредоточение, взрослый остается неподвижным или держит игрушку на высоте 40–50 см от глаз ребенка.

3) Взрослый вызывает сосредоточение ребенка на предмете (яркой игрушке), передвигая его в сторону на 20 см, а затем останавливает предмет на высоте 50–70 см от глаз малыша.

4) С ребенком по очереди разговаривают знакомые и незнакомые взрослые. Упражнение проводится в течение 1,5–2 минут.

Существует множество диагностических методик, предназначенных для изучения детей раннего возраста, например, методики H. М. Аксариной, K.Л. Печоры, Г. В. Пантюхиной, Э.Л. Фрухт, Л. Т. Журбы, О. В. Тимониной, E. М. Мастюковой, Е.А. Стребелевой.

В качестве базовых методик диагностики психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ППП ЦНС, можно рекомендовать методики Г. В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О. В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), М. Гриффитс (2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений, прогноза развития, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л. Т. Журбы, E. Н. Мастюковой и Е. Д. Айнгорн (1981).

В качестве примера приведем тест психомоторного развития Гриффитс (перевод Е. С. Кешишян, 2000), которая используется для скрининг-обследования детей (см. таблицу 2).

Таблица 2

Тест психомоторного развития Гриффитс

Оценка психомоторного развития ребенка производится в баллах, которые затем сравниваются с баллами, определенными нормативами (см. таблицу 3).

Таблица 3

Сводная таблица баллов

Приведем пример количественного анализа результатов обследования ребенка в возрасте одного года.

По результатам скринингового обследования ребенок в возрасте одного года набрал: моторика – 17 баллов; социальная адаптация – 16 баллов; слух и речь – 13 баллов; глаза и руки – 19 баллов; способность к игре – 20 баллов. Общая сумма – 85 баллов из 150–155 возможных (см. таблицу 3). Таким образом, годовалый ребенок по развитию моторики соответствует семимесячному ребенку; по уровню социальной адаптации – шестимесячному ребенку; по развитию слуха и речи – пятимесячному ребенку; глаз и рук – семимесячному ребенку; способности к игре – восьмимесячному ребенку.

В результате график уровня психомоторного развития ребенка в возрасте одного года будет выглядеть следующим образом.

Параметры обследования: 1. Моторика. 2. Социальная адаптация. 3. Слух и речь. 4. Глаза и руки. 5. Способность к игре.

Анализируя результаты, полученные в ходе обследования ребенка в возрасте одного года, и сравнив их с условной нормой, можно отметить отставание в психомоторном развитии по всем функциям на 6 месяцев. Фактически ребенок в один год соответствует полугодовалому ребенку. Выявленные особенности в психомоторном развитии ребенка являются показаниями к его более глубокому исследованию в медико-психолого-педагогическом плане.

В ходе такого обследования можно выявить детей «группы риска» и спланировать корригирующий режим, направленный на стимуляцию тех или иных функций, а также включить психолого-педагогическое сопровождение. Если отставание нарастает с возрастом, например, в 8 месяцев ребенок набирает вместо 100 баллов только 60 баллов, что соответствует уровню развития шестимесячного ребенка, то необходимо более глубокое обследование и, возможно, коррекционно-развивающие мероприятия. Необходимо также изучить условия воспитания младенца, его соматическое состояние и т. д.

Для более глубокого обследования детей следует использовать методики О. В. Баженовой (1986), М. Л. Дунайкина (2001) и др.

Из книги Понтий Пилат [Психоанализ не того убийства] автора Меняйлов Алексей Александрович

глава VII второе убийство. первая и вторая посмертные жизни первого трупа Наместник Империи Пилат - как о нём, сочиняя, рассказывала жена, сын короля-звездочёта Ата и красавицы Пилы, соединение этих имён будто бы и дало его имя, - облачённый в роскошную тогу с широкой

Из книги Детская психология: от рождения до школы автора Волков Борис Степанович

Глава 1 Психическое развитие детей от рождения до

Из книги Формирование личности ребенка в общении автора Лисина Майя Ивановна

Глава 2 Психическое развитие детей от года до 3 лет

Из книги Супружеская перестрелка с улетальным исходом. Как спасти отношения и стоит ли это делать автора Целуйко Валентина

Основные проблемы изучения ребенка первого года жизни в зарубежной психологии I. Введение. Современное состояние психологии младенчества Та часть детской психологии, которая занимается изучением детей первого года жизни, – психология младенчества, – находится в

Из книги Ранняя диагностика и коррекция проблем развития. Первый год жизни ребенка автора Архипова Елена Филипповна

БРАК С РАЗВЕДЕННОЙ ЖЕНЩИНОЙ, ИМЕЮЩЕЙ ДЕТЕЙ ОТ ПЕРВОГО СУПРУЖЕСТВА В большинстве случаев разведенными бывают оба партнера, причем разница в возрасте обычно невелика. Оба были не удовлетворены в первом браке и в новый вступают с надеждой, что на этот раз супружеская жизнь

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

Особенности психомоторного развития детей первого года жизни Для предупреждения речевых нарушений и рационального построения системы коррекционно-логопедической работы с детьми, имеющими поражения центральной нервной системы, необходимо глубокое знание

Из книги Русские дети вообще не плюются автора Покусаева Олеся Владимировна

Из книги Как вырастить сына. Книга для здравомыслящих родителей автора Сурженко Леонид Анатольевич

Особенности психомоторного развития детей первого года жизни с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы Обследование детей с ППП ЦНС показало, что задержка в их развитии начинается с первых недель жизни. Чаще всего у детей отмечаются

Из книги Терапия нарушений привязанности [От теории к практике] автора Бриш Карл Хайнц

Коррекционно-логопедическая работа с детьми первого года

Из книги Необычная книга для обычных родителей. Простые ответы на самые част(н)ые вопросы автора Милованова Анна Викторовна

Из книги Как отучить ребенка капризничать автора Васильева Александра

Этапы развития детей и их интеллектуальных возможностей. Описание возрастных кризисов 1 года, 3 лет и 6–7 лет. Как пережить детские возрастные кризисы. Как развивать таланты и способности детей Мы часто оставляли ребенка у нашей бабушки. Она раньше работала в

Из книги автора

Кризис первого года и капризы Где-то в районе первого дня рождения – плюс-минус пара месяцев – случается первый кризис. Это время не всегда приятного открытия: вот я, вот мама (папа, бабушка, дедушка, тетя). Я – ребенок, она – взрослый. Мы разные. Причем разные не совсем

По словам проф. Г. А. Захарьина, правильно собранный анамнез есть половина диагноза.

Обычно анамнез ребенка собирается у родителей, желательно у матери. Наблюдательная мать при умелом расспросе врача может сообщить много ценных сведений о развитии заболевания у ребенка. Однако нередко мать навязывает врачу свое субъективное мнение о причине и даже диагнозе заболевания. Поэтому от врача требуется немало терпения и такта, чтобы, выслушав спокойно рассказ матери, заставить ее затем точно и кратко ответить на конкретные вопросы.

Необходимо беседовать и с больным ребенком, особенно старшего возраста, но при этом следует помнить, что он не всегда может четко определить свои ощущения, очень внушаем. Кроме того, дети могут умышленно ввести врача в заблуждение.

Возраст ребенка определяет некоторую специфику сбора анамнеза. Так, для детей первых лет, особенно первого года жизни, важнейшее значение приобретают подробные данные о возрасте и здоровье родителей, их привычках и профессиональных вредностях, а также акушерский анамнез матери: сведения о течении беременности, питании во время беременности, продолжительности родового акта, осложнениях при родах. Подробно выясняются течение периода новорожденное™, характер вскармливания (когда введен прикорм, когда отнят ребенок от груди), показатели физического и психического развития, особенности поведения, перенесенные заболевания, бытовые условия, контакты с инфекционными больными.

Для детей более старшего возраста особенное значение приобретают данные о всех ранее перенесенных заболеваниях, в том числе острых инфекционных болезнях, с указанием возраста, когда эта болезнь была перенесена, тяжести заболевания и имевших место осложнениях. Обращается внимание на проводимые ранее профилактические прививки и наличие патологических реакций на них.

Учитывая возрастающую роль аллергии в развитии заболеваний, необходимо выявить склонность ребенка к аллергическим реакциям на различные факторы внешней и внутренней среды, продукты питания, лекарственные препараты, частоту острых респираторных заболеваний и связь их с аллергией.

В анамнезе настоящего заболевания необходимо отразить начало болезни, его первые и последующие симптомы, развитие болезни до настоящего момента. Оценка этих данных имеет свои особенности, определяющиеся возрастом ребенка. Так, диагностическое значение одного и того же симптома резко меняется в разные возрастные периоды (например, сыпь, судороги, желтуха могут иметь различную диагностическую значимость в раннем и старшем возрасте).

При тяжелом состоянии ребенка и необходимости срочных мероприятий целесообразно сначала расспросить мать о причине и развитии настоящего заболевания, осмотреть ребенка и оказать необходимую помощь, а затем уже собрать общий анамнез и все дополнительные сведения. Если ребенок находится на поликлиническом приеме или поступает в стационар в удовлетворительном состоянии, то сбор анамнеза может идти в обычной последовательности.

Подробный анамнез занимает большое место в обследовании и позволяет сделать заключение о предполагаемом заболевании, характере течения патологического процесса, а также отрицательных факторах в жизни ребенка и семейно-бытовых условиях, которые могли способствовать развитию настоящего заболевания.

Во время беседы с матерью и ребенком необходимо наблюдать за поведением больного, координированностью его движений, особенностями мышления и речи, т.е. начинать объективный осмотр. В педиатрии используют такие же оценки состояния больного («удовлетворительное», «среднетяжелое», «тяжелое», «очень тяжелое», «агональное») и те же методы исследования, как и у взрослых, но для того, чтобы результаты получились правильными, надо уметь подойти к ребенку, знать некоторые специальные правила обследования.

Важное место в обследовании ребенка занимает осмотр. Если ребенок спит, то будить его не рекомендуется. Наоборот, в этом состоянии наиболее точными будут данные подсчета частоты пульса, дыхания. Постепенно осторожными движениями и обязательно теплыми руками необходимо полностью раздеть ребенка. Только у больных пубертатного возраста, щадя психику, это можно сделать частично.

Если ребенок относится к осмотру негативно, то следует преодолеть его страх и сопротивление, переключив внимание на игрушки, приласкать, рассказать сказку. Многие дети быстро привыкают к врачу, процесс обследования, если он не причиняет болевых ощущений, привлекает их внимание, ребенок охотно дает себя осмотреть и даже подражает приемам врача. Но бывают дети избалованные, чрезмерно возбудимые, на которых не действуют обычные приемы. В этих случаях иногда помогает строгий приказ врача, и лишь в исключительных случаях может быть применен насильственный осмотр.

Осмотр желательно проводить при дневном свете и, как исключение, при ярком электрическом освещении, при котором трудно правильно оценить окраску кожных покровов и слизистых оболочек, особенно выявить желтуху. Детей раннего возраста располагают на столе, более старших детей можно осматривать на руках матери или в кроватке.

Существует определенная последовательность осмотра. Прежде всего необходимо оценить положение ребенка (активное, пассивное, вынужденное), его осанку, походку, выражение лица, глаз, окраску кожных покровов, наличие и характер сыпи, выраженность катарального синдрома. Ребенок должен быть осмотрен полностью, даже если диагноз ясен, так как могут быть неожиданные находки или сопутствующего заболевания, или аномалий развития. Оценивается состояние питания, физическое развитие, определяются пульс, частота дыхания, а затем обследуются органы и системы по общепринятой схеме.

Осмотр ротоглотки и болезненных участков тела (например, суставов при полиартрите) следует проводить в последнюю очередь, так как это исследование обязательно причинит неприятные ощущения и вызовет сопротивление ребенка, после чего дальнейший осмотр может оказаться невозможным. При обследовании ротоглотки ребенка нужно фиксировать так, чтобы врач мог внимательно при ярком освещении осмотреть слизистую оболочку полости рта и глотки, миндалины. Осмотр проводится только с помощью шпателя или ложки.

Спокойное, доброжелательное, уверенное поведение врача и медицинского

Персонала, гуманное отношение к больному и его родственникам являются залогом успешного лечения и последующей профилактики заболеваний в детском возрасте. Врач должен всегда поддерживать с матерью ребенка тесный контакт, быть постоянным советчиком в воспитании ребенка и проводником необходимых медицинских знаний среди окружающих его людей.

Психиатрию раннего детского возраста принято называть «психиатрией детско-родительских отношений» . Поэтому основной целью обследования следует считать получение данных, способствующих пониманию поведения не только детей, но и ухаживающих за ними взрослых. Опрос матерей или других членов семьи рекомендуется проводить, используя стандартный набор вопросов, на каждый из которых предлагается 2-3 варианта ответов (так называемый «полустандартизированный» опросник).

Клиническая беседа с ближайшими ребенку взрослыми, согласно К. Mind, R. Mind, включает следующие разделы:

1. Объективные сведения о ребенке и его родителях, выяснение их юридического статуса в случае усыновления ребенка.

2. Жалобы. Краткое описание жалоб матери или других взрослых, ухаживающих за ребенком.

3. Анамнез заболевания. Проблемы ребенка желательно отразить словами взрослых. Необходимо выяснить, под влиянием каких внешних факторов появились те или иные симптомы, что предпринимали ухаживающие за ребенком лица, чтобы ему помочь, какие при этом были достигнуты результаты. К каким специалистам ранее обращались, какие рекомендации выполняли. Необходимо отразить также мнение других родственников (бабушки, дедушки) относительно жалоб и болезни ребенка.

4. Семейный анамнез. Включает в себя следующие данные:

Сведения о родителях и лицах, ухаживающих за ребенком;

Данные об их профессии, образовании;

Заболевания, которыми родители страдают;

Качество жизни матери и отца;

Предшествующие браки родителей, дети от предыдущих браков, отношения в предыдущей семье;

Данные о родительской семье матери и отца с характеристикой семейных отношений;

Сведения о братьях и сестрах ребенка, их заболеваниях.

5. Развитие ребенка:

Период беременности и новорожденности, планируемость и желанность ребенка, отношение матери и отца к беременности, состояние матери до, во время и после родов, первые впечатления матери о ребенке, реакции новорожденного на мать;

Татьяна Красникова
Диагностика детей раннего возраста

ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (1-3 ГОДА)

Диагностика развития познавательного уровня

При исследовании фиксируется понимание инструкции, быстрота, точность выполнения, адекватность действия, заинтересованность, принятие помощи, установка на результат, обучаемость, реакция на успех.

Цветовой гнозис (4 цвета : красный, синий, желтый, зеленый)

Нормативы :

различение от 1,5-2 лет;

выбор по названию - в 2-3 года;

самостоятельность названия - в 2,5-3 года.

Стимульный материал : цветные наборы дидактических игр "Бабочки и крылья", "Рыбки и хвостики", "Цветочек и лепесточек", "Носки и варежки", "Листочки" и др.

Пример инструкций :

1) "положи к каждому цветочку подходящий по цвету лепесточек";

2) "покажи, где красный (синий, желтый, зеленый) лепесточек";

3) "назови, какого цвета этот цветочек".

Аналогично предъявляются другие задания.

Нормативы :

сличение - от 1,5-2 лет;

выбор по названию - в 2 года;

самостоятельность названия - в 3 года.

Стимульный материал : круг (шарик, квадрат (кубик, прямоугольник (кирпичик, треугольник (крыша) по два набора четырех основных цветов.

Пример инструкции :

1) "дай такую же" (форма и цвет совпадают) ;

2) "покажи, где кубик";

3)"назови форму".

Предметный гнозис

Стимульный материал : 10-12 карточек с изображением знакомых предметов (лото малышам) .

Инструкция :

1) "покажи, где нарисован. ";

2) "что нарисовано?" или "что это?"

Нормативы :

В 1,5-2 года называют 4-5 картинок.

В 2,5 года называют многие предметы из групп : игрушки, посуда, одежда, мебель.

В 3 года дети знают и называют все предметы, их свойства и качества, в пассивном словаре сформированы некоторые обобщающие понятия : игрушки, одежда, мебель, обувь.

Методика "Выбор по образцу" (парные картинки)

Стимулъный материал : шесть пар одинаковых предметных картинок.

Нормативы :

выбор из двух карт инок - в 2 года;

выбор из четырех картинок - в 3 года.

Детям старше 4 лет методика предъявляется в случае, если они не справляются с классификацией.

Конструктивный праксис (методика "Разрезные картинки")

Стимульный материал : картинки, разрезанные на две и три части с разной конфигурацией разреза.

Нормативы :

разрезная картинка из двух фрагментов - в 2,5-3 года;

разрезная картинка из трех фрагментов - в 3 - 3,5 года.

Анализ результатов :

1) совершает целенаправленные действия;

2) соединяет части без анализа полученного целого;

3) прикладывание с разворотами;

4) зрительное соотношение частей без прикладывания.

Конструирование по подражанию (методика предлагается детям 2,5- З лет)

Стимульный материал : кубики, прямоугольные бруски (кирпичики, треугольные призмы (крыша, полусферы разных цветов.

Анализ результатов :

1) подражание внешним манипуляциям взрослого без учета формы, величины и пространственных отношений (что для детей 3 лет является неадекватным) ;

2) подражание манипуляциям с учетом формы, величины и пространственного расположения;

3) сопоставление и исправление ошибок;

4) точное воспроизведение расстановки фигур без ошибок и исправлений;

5) самостоятельный анализ образца и воспроизведение.

Пространственный гнозис

Стимулъный материал : мелкие игрушки и картинки, уложенные в коробку.

Пример инструкций :

"Посади мишку около коробки", "Положи в коробку", "Посади на коробку", "Спрячь картинку под коробку", "Достань из-под коробки", "Покажи, где верх (низ) ", "Иди вперед (назад) ".

Нормативы :

2,5-3 года - дети понимают предложно-падежные конструкции; ошибаются в 1-2 заданиях, легко корректируются;

3,5-4 года - выполняют все задания.

Диагностика способов деятельности.

Складывание пирамидки. Складывание матрешки

Стимульный материал : пирамидка из четырех и шести колец с колпачком.

Нормативы :

снимают кольца с пирамидки - в 1 год;

собирают пирамидку без учета диаметра колец - в 1,5-2,5 года;

собирают пирамидку с учетом диаметра колец и установки на результат без проб и примеривания - в 3-3,5 года; работа зрительным соотношением.

Анализ результатов :

1) неспецифические манипулятивные действия (ребенок стучит об стол, подносит к уху, гремит, берет в рот и др.) . Данные действия являются неадекватными;

2) простое манипулирование (специфическая манипуляция) ;

3) силовая проба (например, ребенок вкладывает маленькую матрешку в нижнюю часть большой и наоборот, при этом использует силу (вдавливает, не учитывая свойств предмета) ;

4) целенаправленная проба (ребенок замечает ошибки, исправляет их и находит правильный способ решения);

5) примеривание (ребенок еще не может соотнести предметы на расстоянии и подносит их друг к другу, заметив несоответствие, меняет их);

6) зрительное соотношение (ребенок сразу правильно решает задачу, зрительно соотнося элементы) .

Дети 3 лет с сохранным интеллектом могут работать зрительным соотнесением, допустимо примеривание или целенаправленная проба. Отсутствие данных способов к 3 годам свидетельствует о недостатках психического развития. До 2,5 лет правомерно пользоваться силой.

Методика "Вкладыши" ("Мисочки")

Стимульный материал : семь цилиндрических или квадратных чашек (вкладышей) разного размера четырех основных цветов.

Анализ результатов :

1) неспецифические манипуляции (использование вкладыша не по назначению; неадекватные действия) ;

2) специфические манипуляции (познавательные) ;

3) силовая проба (действие силой, без учета свойств и величины вкладыша) ;

4) хаотическая проба (промежуточный способ выполнения задания, когда совмещаются пробные и силовые действия);

5) целенаправленная проба (самостоятельное исправление ошибок с нахождением окончательного решения);

6) примеривание (определение несоответствия вкладышей путем поднесения друг к друг у;

7) зрительное соотнесение (правильное решение на основании только

зрительного анализа);

До 2,5 лет возможна силовая проба. К 3 годам формируется зрительное соотношение, допустима целенаправленная проба или примеривание. Неспецифические манипуляции в деятельности к 2,5-3 годам свидетельствуют о снижении интеллектуального развития.

Учет способов деятельности важен для определения уровня психического развития ребенка. Если ребенок достигает результатов, пользуясь при этом более низкими способами, чем положено по возрасту , следует оценить обучаемость или сделать вывод об определенной форме нарушения психического развития. Высокая обучаемость, т. е. быстрый переход от низкого способа к более высокому, свидетельствует в пользу ребенка . Отсутствие обучаемости и упражняемости, а также установки на результат могут быть связаны с нарушением со стороны как эмоционально-волевой, так и познавательной сферы.

Методика "Почтовый ящик" ("Коробочка форм") (Л. А. Венгер, Г. Л. Выгодская, Э. И. Леонгард)

Стимульный материал : деревянный ящик или пластмассовая коробка с пятью прорезями - полукруглой, треугольной, прямоугольной, квадратной, шестиугольной и десять объемных геометрических фигур.

Анализ результатов :

до 3 лет допускается силовая проба;

в 3 года и старше появляются целенаправленные пробы с элементами зрительного соотнесения.

Ребенок действует силой, т. е. толкает фигуру в первую попавшуюся прорезь или в ту, в которую взрослый опустил предыдущую фигуру. Пробы :

ребенок переходит от отверстия к отверстию, пытаясь в каждое из них протолкнуть фигуру; примеривание : ребенок начинает ориентироваться на форму прорези и фигуры. При этом он еще не может соотносить формы зрительно на расстоянии, поэтому прикладывает фигуру к похожей, с его точки зрения, прорези. Так, шестиугольник часто прикладывают к квадрату, затем сразу же переносится в нужную прорезь, полукруг - к треугольнику, и наоборот. При этом способе бывают также затруднения с разворотом треугольника и полукруга. Зрительное соотнесение : ребенок зрительно соотносит форму прорези и фигуры и опускает фигуру всегда в нужную прорезь; разворот фигур при этом производится заранее, в воздухе.

Задания с предметами быта (по О. В. Баженовой)

Стимульный материал и исследование : ребенку предъявляется соответствующий предмет быта с просьбой выполнить с ним определенное действие.

Нормативы :

15 месяцев - подносит ложку ко рту, хорошо сам пьет из чашки, может

вынуть таблетку из бутылочки, рисует каракули карандашом, проявляет интерес к книге;

18 месяцев - снимает варежки, носки, листает книгу, переворачивая

одновременно 2-3 страницы, указывая на картинки, ест самостоятельно густую пищу ложкой. Умеет воспроизводить часто наблюдаемые в жизни действия; если на глазах у ребенка спрятать игрушку под одним из двух одинаковых предметов, а затем поменять предметы местами, он находит

игрушку на новом месте;

2 года - запускает волчок, вставляет ключ в замочную скважину, поворачивает ручку двери, нажимает на кнопку звонка, кормит и баюкает куклу, возит машину, листает книгу - каждую страницу отдельно, сам надевает носки, туфли, штанишки, в игре воспроизводит ряд логически связанных

действий;

2,5 года - подражает большому количеству действий взрослых с бытовыми предметами, в игре действует взаимосвязанно и последовательно (будит куклу, одевает, кормит, ведет на прогулку и т. д.) . Самостоятельно одевается, но еще не умеет завязывать шнурки, застегивать пуговицы;

3 года - подражает большому количеству действий взрослых с бытовыми предметами, в игре исполняет роль, одевается самостоятельно, застегивает пуговицы, завязывает шнурки при небольшой помощи взрослого.

Диагностика развития игры .

Детям предлагают поиграть со знакомыми игрушками.

Анализ уровня развития игры :

2) манипуляция с предметами - до 2 лет;

3) процессуальные игровые действия - с 2 лет (например, возит, машину, одевает и раздевает куклу и т. п.) ;

4) процессуальная игра с элементами замысла - от 2-3 лет (например, нагружает кубиками машину, катает куклу и т. п.) ;

5) сюжетная игра - к 3 годам.

Диагностика развития двигательной сферы.

Общая моторика.

Статическая и динамическая координация определяются по следующим параметрам :

1 год - самостоятельная ходьба;

1,5-2 года - поднимается и опускается по лестнице, держась за поручень; перешагивает через препятствие на полу; встает на лавку 20 см от пола;

2,5 года - подпрыгивает, одновременно отделяя от земли обе ноги, с поддержкой; перешагивает через несколько препятствий; нагибается за предметом;

3 года - поднимается вверх по лестнице в 10 ступеней высотой 12-15 см, поочередно ставит ноги на каждую ступеньку; подпрыгивает на двух ногах без поддержки, стоит на одной ноге в течение 10 с с открытыми глазами.

Одновременность движений : по бокам от коробки располагаются крупные пуговицы или монеты достоинством в 20 руб. по три с каждой стороны. По сигналу ребенок двумя руками одновременно должен брать монету с каждой стороны и класть в коробку. Скорость не учитывается. Тест считается невыполненным при разновременном движении рук.

Отчетливость движений : ребенку 3 лет предлагается сильно ударить перкуссионным молотком по столу. Отмечается наличие (или отсутствие) синкенезий.

Тонкие движения пальцев рук

Оценивается степень дифференцированности движений и возможность действий с мелкими предметами.

Нормативы :

2 года - повторяют штрихи, рисуют круги;

2,5-3 года - рисуют прямые линии, круги по показу; могут нарисовать человека - "головонога".

Оральный праксис :

губ (вытянуть губы трубочкой, растянуть в улыбку) ;

щек (надуть и втянуть щеки) ;

языка (положить язык на нижнюю губу, облизать верхнюю губу, сделать из языка "горку").

Наличие девиации языка, асимметрия оскала свидетельствуют о неврологической симптоматике. Отмечаются сила (сильные, слабые, объем (доводятся ли движения до конца, переключаемость (быстрая, медленная) оральных движений.

Исследование памяти

Выполнить по памяти серию инструкций : встать, открыть дверь, сесть за столик, открыть коробку, взять карандаш.

Нормативы :

1,5 года - выполняют 3 действия;

2 года - выполняют 3-4 действия;

3 года - выполняют 5 действий.

Игра "Что изменилось - чего не стало"

Ребенку предъявляют четыре картинки, которые он называет. Затем ребенка просят отвернуться, а экспериментатор убирает одну из картинок и заменяет другой либо меняет их местами. Просит ребенка найти изменения.

Невыполнение задания свидетельствует о трудностях на этапе воспроизведения.

Исследование внимания

Методика "Зрительный диктант"

Стимульный материал : три таблицы из 16 клеток, где нарисованы знакомые картинки (не по порядку) .

Нормативы :

для детей 2-2 ,5 лет - найти две повторяющиеся картинки;

для детей 3-4 лет - найти две повторяющиеся картинки;

для детей 5 лет - отыскивание картинок в таблице.

Инструкция : "Вот здесь, на табличке, картинки. Посмотри и закрой все одинаковые (например, домики) . Как можно быстрее. Но не ошибайся".

Анализ результатов :

скорость выполнения одной таблицы - 1,5 минуты.

Нарушения внимания :

1) повышенная отвлекаемость (нарушение концентрации внимания) ;

2) генерализация внимания (зависимость внимания от внешних воздействий) ;

3) "застреваемость" внимания (нарушение переключаемости, слабая способность переходить с одного объекта на другой;

4) ограниченный объем внимания (неспособность воспринять в данный момент нужный объем информации) .

При изучении эмоционально-волевой сферы и поведения учитываются : контактность, длительность сосредоточения внимания, эмоциональный фон настроения, реакция на поощрение и порицание, наличие или отсутствие двигательной расторможенности.

1. Контактность :

а) легкий, быстрый контакт;

б) поверхностный;

в) контакт устанавливает с трудом;

г) уходит от контакта;

д) протестная реакция.

2. Внимание :

а) взгляд фиксирует (не фиксирует) ;

б) устойчивое (неустойчивое) ;

в) с хорошей переключаемостью с одного предмета на другой;

г) "застревание";

д) с явлениями генерализации.

3. Фон настроения :

а) нормальный;

б) несколько повышен (снижен) ;

в) эйфорический;

г) депрессивный;

д) контрастирующий.

4. Реакция на поощрение и порицание :

а)адекватная;

б) индифферентная;

в) с повышением (понижением) результативности работы;

г) корректировка деятельности;

д) отсутствие реакции;

е) отказ от деятельности при порицании;

ж) агрессивная реакция на порицание;

з) дезорганизация деятельности.

Результаты исследования заносятся в карту цифровыми обозначениями в соответствии с диагностическим уровнем и возрастом испытуемого . Перед началом психологического исследования собираются полные анамнестические сведения, социальная характеристика семьи. При составлении заключения трактовка состояния отклоняющегося развития на основе качественного анализа результатов систематизируется только по нозологическому принципу. Соответственно даются рекомендации о направлении ребенка в тот или иной тип детского воспитательного учреждения.