Может ли быть два плодных яйца. Наибольшая нагрузка выпадает на. Признаки многоплодной беременности и ее ведение

В некоторых африканских племенах многоплодие считалось проклятием, и второго ребенка в некоторых случаях даже убивали. У американских индейцев, наоборот, считалось, что рожденные живыми близнецы обладают божественной сверхсилой. При этом сам факт такого рождения обставлялся особыми ритуалами, а детям и их родителям оказывались знаки почета. Внесла свой вклад в культивирование суеверий вокруг многоплодной беременности и Европа: в средние века здесь существовал взгляд на многоплодие как на доказательство супружеской неверности, поскольку у второго ребенка предполагалось наличие второго отца.

Причины и типы многоплодных беременностей

Разберем их на примере двоен, как наиболее частого вида многоплодия. В настоящее время установлено, что причинами многоплодной беременности могут быть два различных процесса.

Первый (и наиболее понятный) - это оплодотворение двух яйцеклеток двумя различными сперматозоидами. При этом образуются два самостоятельных зародыша (или зиготы). Такая беременность называется бизиготной. Среди многоплодных беременностей таких 2/3, то есть большинство.

Механизмы образования бизиготной двойни, в свою очередь, также могут быть двух типов. Первый - это так называемая множественная овуляция, когда в одном цикле созревают две яйцеклетки, которые затем оплодотворяются двумя сперматозоидами. Причиной множественной овуляции могут быть особенности образования гормонов. Именно этот механизм используется для получения нескольких яйцеклеток при экстракорпоральном оплодотворении: при «зачатии в пробирке» для повышения вероятности успеха с помощью медикаментов добиваются того, чтобы в течение одного цикла в яичнике созревало несколько фолликулов - пузырьков с яйцеклетками.

Однако возможен и другой механизм, когда по не вполне понятным причинам после оплодотворения первого яйца созревание следующего фолликула не тормозится и в последующем цикле происходят овуляция и оплодотворение. Таким образом, с интервалом примерно 28 дней в матку последовательно поступают два оплодотворенных яйца. Рождаются такие дети вместе, но срок пребывания в утробе (а следовательно, вес и степень зрелости) у второго ребенка будет на 4 недели меньше. Косвенным доказательством возможности такого механизма у человека являются некоторые результаты ультразвуковых исследований, когда врач, обнаруживший одноплодную беременность на раннем сроке, отмечает появление в полости матки второго плодного яйца через 4-5 недель. Следует отметить, что строгих доказательств существования этого механизма пока нет. Понятно, что бизиготные двойни могут быть как однополыми, так и разнополыми.

Оставшаяся одна треть из общего количества двоен развивается из одного яйца и называется монозиготной. Эти близнецы все еще представляют собой загадку для акушеров и, чаще всего, создают наибольшие проблемы в процессе беременности. Загадка заключается в том, что в определенном периоде развития зигота по непонятным причинам делится на две жизнеспособные половины. При этом, с формальной точки зрения, один из будущих эмбрионов является клоном другого.

Разделение яйца с формированием монозиготной двойни может произойти в период от 2 до 15 дней после оплодотворения яйцеклетки. Если деление яйца произошло на 2-3-й день, то каждая из половинок зиготы обладает полным потенциалом для самостоятельного внутриутробного развития. То есть формируются два эмбриона, у каждого из которых имеется отдельный хорион (предшественник плаценты) и своя отдельная амниотическая полость (плодный пузырь). Такая двойня будет называться монозиготной (из одной зиготы), бихориальной (с двумя плацентами) и биамниотической (с двумя плодными пузырями). Если разделение зиготы произошло с 4-го по 7-й день после оплодотворения, то масса клеток, из которых в дальнейшем разовьется хорион, а затем и плацента, уже отделилась от основной группы клеток, формирующих тело эмбриона. Таким образом, процесс разделения затронет только эту последнюю группу. В результате возникнет двойня с одной общей плацентой и двумя амниотическими полостями. Такой тип двойни называется монохориальной биамниотической (одна плацента, два плодных пузыря).

Если разделение произошло в интервале 8-12 дней, то происходит только разделение эмбрионов. В этом случае у них общие не только плацента, но и амниотическая полость. Такую двойню называют монохориальной моноамниотической (одна плацента, один плодный пузырь).

Разделение на сроке 13-15 дней после оплодотворения уже не может завершиться полностью и ведет к порокам развития. В этом случае близнецы могут быть сращены любой частью своих тел. Пример такого незавершенного разделения - известные сиамские близнецы. В каком-то смысле даже раннее разделение, когда разделение тел эмбрионов завершается полностью, нельзя рассматривать как полностью нормальный процесс, поскольку частота появления пороков развития у одного или обоих монохориальных близнецов в несколько раз превышает таковую в случае одноплодной беременности или бизиготной двойни.

Совершенно очевидно, что поскольку монозиготные двойни произошли из одного яйца, то пол, группа крови и хромосомный набор у них должны быть одинаковыми. Однако бывает, что в монозиготной двойне один из плодов рождается с пороком развития, а у другого его нет. Очевидно, что причиной этого не может быть генетическая (хромосомная) патология. В этом случае единственной причиной может быть только дефект закладки - т.е. влияние внешних, по отношению к эмбриону, факторов на развитие внутренних органов эмбриона в первом триместре. В число таких факторов могут входить физические (ионизирующее излучение), химические или инфекционные (вирусы, бактерии).

Диагностика и наблюдение

Современная техника УЗИ позволяет обнаружить многоплодную беременность на самых ранних этапах развития. Обычно уже на 5-6-й неделе хорошо видны два плодных яйца, чуть позже становятся различимы тела эмбрионов и отчетливо фиксируются сокращения их сердец. На более позднем сроке беременности появляется возможность определить количество плацент, наличие перегородок между плодными пузырями и динамику роста плодов. Эти данные весьма важны для определения синхронности роста плодов. Поскольку у монозиготных двоен увеличена вероятность возникновения пороков развития, то поиску этой патологии уделяется особое внимание.

У двоен увеличена частота случаев спонтанного прерывания беременности (спонтанных абортов). Вероятно, такими спонтанными абортами одного из бизиготных плодов можно объяснить факты, когда на раннем сроке беременности у женщины возникает кратковременное кровотечение, после чего беременность продолжается и завершается относительно нормально как одноплодная.

Особенности течения беременности

Многочисленные ультразвуковые исследования двоен показывают, что в случае нормального их развития динамика роста каждого из плодов до 30-32 недель беременности соответствует росту плода при нормальной одноплодной беременности. Конечно, многое зависит от места, где находится плацента у каждого из плодов. Наиболее благоприятное место прикрепления плаценты - дно, передняя и задняя стенки матки. Чем ниже находится плацента, тем меньше там так называемых спиральных артерий матки, снабжающих кровью ворсины плаценты, и тем хуже ее питание. Это не случайная зависимость, а вполне оправданный биологический механизм, делающий невыгодной низкую плацентацию, для того чтобы уменьшить вероятность центрального предлежания плаценты (так называют состояние, когда плацента полностью перекрывает внутренний зев канала шейки матки и делает невозможным естественное рождение ребенка). Если плацентация произошла достаточно низко, то процесс роста плаценты идет в сторону лучшего питания, и она как бы смещается вверх. Именно этим объясняется «поднятие» плаценты при низком расположении в случае одноплодной беременности.

Понятно, что если плацента одного из плодов оказалась достаточно низко, то повышается вероятность развития у него плацентарной недостаточности, одним из проявлений которой может быть гестоз.

После 32 недель беременности скорость увеличения длины и массы двоен уменьшается. К 37-38 неделям вес каждого из таких плодов меньше нормативной массы плода из одноплодной беременности. Исследования показывают, что еженедельная прибавка веса каждого из плодов двойни после 32 недель соответствует еженедельной прибавке веса плода из одноплодной беременности в эти же сроки. Таким образом, можно предположить, что в конце третьего триместра основным ограничителем роста плодов из двойни является способность материнского организма доставить i матке кислород и питательные вещества. Очевидно, что в этой ситуации организм матери вынашивающей многоплодную беременность испытывает значительную дополнительную нагрузку. К концу беременности общее увеличение веса тела матери в случае двойни к 30% больше, чем при одноплодной беременности.Дополнительноувеличивается(на 10-15%) объем циркулирующей крови, однако соответствующего увеличения количества эритроцитов не происходит. Поэтому у беременных с двойнями чаще наблюдаются анемии - снижение количества эритроцитов. Для предупреждения развития этого состояния женщины с многоплодной беременностью должны употреблять в пищу больше белков и обязательно принимать препараты железа.

В процессе развития многоплодной беременности внутренний объем матки увеличивается большими темпами, чем в случае одноплодной беременности. Матка раньше достигает объема, характерного для срока доношенной беременности. Собственные регуляторные механизмы матки к этому моменту повышают ее сократительную активность, готовясь к предстоящим родам. Поэтому при многоплодии роды часто начинаются раньше срока. Но это не повод для беспокойства.

Интересно, что частота возникновения многоплодных беременностей не одинакова в разных странах и на разных континентах. Возможно, что это некоторым образом связано с этнической принадлежностью населения этих стран. Так, в Японии наблюдается самая низкая частота встречаемости двоен - 0.6% (т.е. 6 на 1000 новорожденных), в Европе и США она колеблется от 1.0% до 1.5%, а в Африке этот показатель самый высокий. Так, в Нигерии эта цифра достигает 4.5% (45 на 1000). Такие различия касаются исключительно бизиготных двоен. Монозиготные двойни наблюдаются с поразительным постоянством во всех частях света. Их частота равна 0.4% (4 на 1000). Было установлено, что вероятность возникновения бизиготной двойни наследуется - в основном, по материнской линии. Возможно, это связано с наследуемым повышенным синтезом фолликулина - гормона, влияющего на количество яйцеклеток, созревающих в яичнике.

Осложнения беременности при монохориальной двойне

Термин «монохориальная двойня» предполагает, что разделение плаценты между двумя плодами не произошло и они получают обогащенную кислородом кровь из одной плаценты. В этой ситуации можно предположить, что часть сосудов, принадлежащих сосудистой плацентарной системе одного плода, соединяются с такими же сосудами другого плода. Такие соединения сосудов называются анастамозами. Действительно, при тщательном исследовании плацент оказалось, что в 98% случаев у монохориальных двоен плаценты соединяются сосудами. Однако только в 28% случаев происходит перекачивание крови по этим соединениям от одного плода к другому. Причины этого перетекания крови до сих пор не вполне понятны. В этой ситуации плод, от которого перекачивается кровь, выступает в роли донора, а другой - реципиента.

При возникновении такого осложнения, носящего название синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ), сброс крови от одного плода к другому приводит к обескровливанию донора и, наоборот, к перегрузке системы кровообращения реципиента. Если не приостановить фето-фетальную трансфузию, то она может быстро привести к гибели донора, а затем и реципиента. К сожалению, эффективных методов предупреждения и лечения синдрома трансфузии нет. Единственным способом профилактики развития синдрома фето-фетальной трансфузии на сегодняшний день является терапия, направленная на улучшение плацентарного кровообращения.

Суммируя известную в настоящее время информацию о многоплодной беременности, можно сделать следующие выводы:

• Многоплодная беременность предъявляет особые, повышенные требования к организму матери. Конечно, врачи не рассматривают ее как патологию, но считают, что такая беременность (особенно с монохориальными двойнями) требует более пристального внимания со стороны медицинского персонала.
• Вероятность развития плацентарной недостаточности и гестоза при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной. Следовательно, все мероприятия, направленные на профилактику развития этих состояний, проводят с начала второго триместра. Особое внимание уделяется полноценному белковому питанию будущей мамы: приему препаратов железа, витаминов.
• Родоразрешение женщины с двойней желательно проводить в роддоме высокого уровня (перинатальном центре), обладающем мощной квалифицированной реанимацией новорожденных. Понятно, что частота оперативного родоразрешения (кесаревых сечений) при многоплодии значительно выше, чем при одноплодной беременности. Однако методика родоразрешения зависит от множества факторов: от того, как наступила беременность - самопроизвольно или с помощью ЭКО, от того, каков характер двойни (бихориальная или монохориальная), от характера расположения плодов, от состояния здоровья будущей мамы и других факторов. В каждом случае тактика ведения родов вырабатывается индивидуально.

С одновременным рождением сразу двух или более детей издавна связано множество мифов и легенд практически у всех народов. И это происходило не случайно. Ведь многоплодность (двойня) часто сопровождалась различными осложнениями уже в процессе своего развития, а также послеродовыми проблемами. В настоящее время современная медицина прикладывает все усилия для того, чтобы максимально обезопасить эмбрионы и сохранить им жизнь. Однако каков бы ни был случай с двумя и более эмбрионами, ему потребуется внимание не только со стороны будущей мамы, но и со стороны врачей.

Почему развиваются 2 плодных яйца в матке?

Одна из самых частых разновидностей многоплодности - это зачатие и рождение двойни. Она развивается как результат одного из двух возможных процессов:

1) одновременное попадание разных сперматозоидов в две яйцеклетки и их оплодотворение.
2) развитие двух зигот из одного и того же яйца.

В первом случае результатом отдельного оплодотворения становятся две вполне самостоятельных зиготы, а тип такой беременности получил название «бизиготная». К такому типу относится около 65% от всех многоплодных случаев.

В случае отдельного развития эмбрионов двойню по характерным признакам можно назвать так:

• Монозиготная (развивающаяся из одной и той же зиготы).
• Бихоральная (имеет две плаценты).
• Биамниотическая (имеет сразу два плодных пузыря).

Характеристики бизиготы

Бизиготная двойня подразделяется на 2 типа:

• Множественная овуляция (когда оплодотворение происходит в рамках одного овуляционного цикла) - обусловлена некоторыми особенностями гормональной выработки. Эту особенность применяют для «зачатия из пробирки», или экстракорпорального метода оплодотворения. Причиной такой овуляции называют повышенную выработку фолликулин благодаря стимулирующему гормону (ФСГ).
• Последовательное оплодотворение двух яиц (без торможения второго процесса). Интервал между поступающими в матку яйцами будет порядка 28 дней.

Несмотря на разницу в весе и степени зрелости, рождение таких детей будет происходить одновременно. На УЗИ 2 плодных яйца станут заметными спустя 28-35 дней после того, как будет обнаружена первая (одноплодная) беременность. Что касается пола будущих детей - бизиготная двойня может любого пола, или разнополой.

Степень вероятности образования бизиготы обусловлена наследственными факторами, чаще всего это передается пациенткам по линии матери.

Характеристики и типы монозиготы

Второй случай - одновременное развитие двух зигот, или монозиготная двойня - до сих пор остается загадкой для специалистов. Монозигота, у которой 2 плодных яйца, приносит самые большие сложности в процессе протекания такой беременности. По неизученным до сих пор причинам зигота, достигая определенного периода, образует две отдельных половинки, вполне пригодные к жизни. Один из таких эмбрионов будет как бы зеркальным отражением (клонированной копией) второго.

Разделение яйцеклетки и формирование монозиготной двойни происходит обычно со 2 по 16 день после того, как произошел процесс оплодотворения. При этом есть некоторые особенности, обусловленные днем разделения:

• На 2-3 день - у каждой половинки будет полноценный потенциал, чтобы развиваться внутри утробы самостоятельно. Будут сформированы 2 плодных яйца в матке, каждое из них будет обладать своим собственным хорионом и амниотической полостью (плодным пузырем).
• На 4-7 день - клеточная масса для развития хориона и плаценты будет отделена от клеток, которые служат основой для образования эмбрионального тела. Разделение коснется только отделившейся части клеток. Двойня будет иметь общую плаценту, но две отдельных амниотических полости, и будет называться монохориальная (одна плацента, но 2 разных пузыря).
• На 8-12 день - процесс разделения коснется исключительно эмбрионов. При этом общими у них будут и плацента, и плодный пузырь, а называться она будет - монохориальная моноамниотическая.
• На 13-15 день разделение будет незавершенным, поэтому в дальнейшем процессе развития будут наблюдаться пороки. Эмбрионы могут иметь срастание в любой части тела (например, «сиамские близнецы).

Даже случаи, когда эмбриональное разделение происходит на ранних сроках, нельзя причислить к нормальным процессам. Частота, с которой могут проявляться всевозможные пороки развития, будет намного выше, чем в случае одного плода.

У эмбрионов из монозиготной двойни может быть различной не только половая принадлежность, но и группа крови, а также набор хромосом. Причиной этому может быть:

• Патология на генетическом уровне (хромосомная).
• Дефекты закладки (обусловлены внешними факторами, оказавшими влияние в первый триместр - излучением, вирусами и др).

Чтобы снизить до минимума риски развития пороков и других дефектов, которые могут коснуться развития эмбрионов, потребуется не только постоянное наблюдение у квалифицированных специалистов, но и своевременное прохождение обследования.

Особенности проведения диагностики и наблюдения за многоплодной беременностью

На сегодняшний день ультразвуковая диагностика (УЗИ) дает возможность выявления нескольких плодов уже в начале их развития. При этом используют один из двух видов обследования:

• ТА-сканирование (трансабдоминальное) - сквозь переднюю стенку брюшины.
• ТВ (трансвагинальное) - сканер вводится через влагалище.

Всего проводят троекратное обследование, на различных сроках:

• на 10-14 неделю;
• на 20-24 неделю;
• на 30-34 неделю.

Трагнвагинальное ультразвуковое обследование позволяет выявить плодное яйцо 2 мм (максимум - 4 мм). Это происходит в случае задержки менструаций на срок от 3 до 6 дней, то есть гораздо раньше, чем в случае ТА-сканирования.

Как показывает практика, 2 плодных яйца становятся отчетливо заметными уже к пятой или шестой неделе. После этого постепенно формируются эмбриональные тела, и можно зафиксировать их сердечные сокращения. Со временем, когда срок беременности становится более значительным, можно установить точное число плацент, отсутствие или присутствие перегородок, разделяющих плодные пузыри, а также обозначить динамику развития всех плодов. Все эти данные помогают врачу определить синхронность плодного роста. При этом поискам патологических отклонений всегда уделяется наиболее пристальное внимание.

Если развитие обоих плодов протекает нормально, до срока в 30-32 недели они будут иметь схожие черты с развитием одного плода (при обычном типе беременности). Н6маловажное значение будет иметь плацентарное местоположение каждого из плодов. Самыми благоприятными считаются дно, а также передние и задние маточные стенки. Чем ниже будет расположена плацента, тем хуже будет качество ее питания. Это биологическая особенность с целью избежания центрального предлежания, когда плацента будет перекрывать канал, исключая возможность естественного выхода плода при родоразрешении.

После срока в 32 недели скорость развития плодов немного сокращается. На материнский организм, те не менее, будут приходиться значительные нагрузки. Кроме увеличения материнской массы тела (порядка 30%), происходит повышение объемов крови, циркулирующей внутри организма (около 10%), с прежним уровнем эритроцитов. Это объясняет проявление анемии.

Из-за ускоренного увеличения объемов матки срок родов в случае многоплодия часто наступает раньше положенного.

Общие требования к протеканию многоплодной беременности

По сравнению с развитием одного плода, вид многоплодной беременности требует к себе особенного внимания. Ее характерными отличиями будут такие:

• повышенный уровень требований к материнскому организму;
• особая внимательность на всем протяжении срока беременности (особенно при монохориальном типе) окружающего медперсонала;
• в связи с повышением рисков развития недостаточности плаценты или развития гестоза необходимы специальные профилактические меры, которые начинают уже во втором триместре;
• необходимость в полноценном белковом меню, назначение препаратов, включающих в состав железо, прием витаминных групп;
• подбор перинатального центра (для родоразрешения) только высшей категории - вполне вероятно, что потребуется квалифицированная реанимация новорожденных.

Кесарево сечение, как вид оперативного родоразрешения, для многоплодного случая используется гораздо чаще, чем при ситуациях с одним плодом.

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода или более.

Рождение двух и более детей называют многоплодными родами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота встречаемости многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70 и 30% в 80е годы против 50 и 50% в конце 90х годов соответственно.

К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят: возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.

Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе - «fraternal» или «not identical»), а детей от однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical»). «Двойняшки» могут быть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» - только однополыми.

Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.

В литературе описывают случаи «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружён собственной амниотической и хориальной оболочками, таким образом, межплодовая перегородка состоит из четырёх слоёв. Такую двуяйцевую двойню называют бихориальной биамниотической. Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70 %.

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворённой яйцеклетки (рис. 211). Если деление происходит в течение первых трёх суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую однояйцевую двойню также называют бихориальной биамниотической.

Рис. 21-1. Типы плацентации при многоплодной беременности. а - двойня бихориальная биамниотическая; б - двойня монохориальная биамниотическая; в - двойня монохориальная моноамниотическая

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим.

При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической.

Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, - сросшиеся двойни.

Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, в то время как монохориальной - только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда даёт возможность точно установить зиготность. При наличии четырёх межплодовых оболочек (что возможно и при моно, и при дизиготной двойне) только различный пол детей чётко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек чётко свидетельствует о монозиготной двойне.

При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе HLA -типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.

ДИАГНОСТИКА

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).

Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве - УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент).

Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и ПС. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне, не зависимо от зиготности, в 3–4 раза превышает таковую при бихориальной.

Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой межплодовой перегородке (более 2 мм) служат достоверным критерием бихориальной двойни. При выявлении единой «плацентарной массы» нужно дифференцировать «единственную плаценту» (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня).

Наличие специфических ультразвуковых критериев: Т и l признаков, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют поставить диагноз моно или бихориальной двойни.

Выявление l признака при УЗИ на любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации (рис. 212),

Т-признак указывает на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности lпризнак становится менее доступным для исследования.

Рис. 21-2. Ультразвуковые критерии хориальности (а - λ-признак, б - Т-признак).

На более поздних сроках беременности (II–III триместры) точная диагностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенных плацент. При наличии единой плацентарной массы (одна плацента или слившиеся плаценты) при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации.

Необходимо также начиная с ранних сроков проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности. По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют физиологическое развитие обоих плодов; диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе 20% и более); задержку роста обоих плодов.

Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности, необходимо уделять внимание оценке структуры и степени зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах. Принимая во внимание, что при многоплодной беременности часто наблюдают оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии её развития, необходимо исследовать места выхода пуповин с плодовой поверхности плаценты/плацент.

Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для исключения ВПР, а при моноамниотической двойне - для исключения сросшихся близнецов.

Учитывая неэффективность биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более высокие показатели АФП, bХГЧ, ПЛ, эстриола по сравнению с одноплодной беременностью), особое значение приобретает выявление ультразвуковых маркёров ВПР развития, включая исследование воротникового пространства у плодов. Наличие воротникового отёка у одного из плодов при однояйцевой двойни нельзя рассматривать как абсолютный показатель высокого риска хромосомной патологии, так как он может быть одним из ранних эхографических признаков тяжёлой формы синдрома фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ).

Один из важных моментов для выбора оптимальной тактики родоразрешения при многоплодной беременности - определение положения и предлежания плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головноеголовное, тазовоетазовое, головноетазовое, тазовоеголовное. Реже встречаются следующие варианты положения плодов: один в продольном положении, второй - в поперечном; оба - в поперечном положении.

Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы матьплацентаплод.

ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Многоплодная беременность - серьёзное испытание для организма женщины: сердечнососудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и МС при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений.

У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев. Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы («гиперплацентоз»).

У значительного числа беременных с двойней АГ и отёки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объёма, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины Ht в динамике указывает на увеличенный объём плазмы. У этих беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного режима.

Анемию, частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. Поскольку основным его элементом служит повышение объёма плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности), в конечном результате отмечают снижение величины Ht и уровня Hb, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Наилучший способ, позволяющий отличить физиологическую гидремию от истинной железодефицитной анемии при беременности двойней, - исследование мазков крови.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности - преждевременные роды, что может быть следствием перерастяжения матки. При этом чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 нед, при тройне - в 33,5 нед, при четвёрне - в 31 нед.

ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед - один раз в 7–10 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.

Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг.

Беременным с многоплодием с 16–20 нед назначают противоанемическую терапию (оральный прием железосодержащих препаратов в дозе 60–100 мг/сутки и фолиевой кислоты - 1 мг/сутки в течение трёх месяцев).

Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1–2 ч). Расширяют показания к выдаче больничного листа.

Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки. При этом методом выбора служит трансвагинальная цервикография, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании (рис. 213). Сроки гестации с 22–24 до 25– 27 нед - «критические» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов. При длине шейки матки £34 мм в 22–24 нед повышен риск преждевременных родов до 36 недель; критерием риска преждевременных родов в 32–35 нед служит длина шейки матки £27 мм, а критерием риска «ранних» преждевременных родов (до 32 нед) - £19 мм.

Рис. 21-3. Беременность 30 недель, двойня, резко укороченная шейка матки при угрозе преждевременных родов (эхограмма).

Для ранней диагностики ЗРП необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг.

Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацентаплод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества ОВ (много и маловодие) в обоих амнионах.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для одноплодной беременности, осложнений: СФФГ, обратная артериальная перфузия, внутриутробная гибель одного из плодов, ВПР одного из плодов, сросшиеся близнецы, хромосомная патология одного из плодов.
СФФГ, впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет течение 5–25% многоплодных однояйцевых беременностей. ПС при СФФГ достигает 60–100% случаев.

СФФГ(морфологический субстрат его - анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения) - специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации, который наблюдают в 63–74% случаев однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации не больше, чем у дизиготных двоен.

Для СФФГ характерны артериовенозные анастомозы, расположенные не на поверхности, а в толще плаценты, которые практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (лёгкая, средняя, тяжёлая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому плодуреципиенту. Таким образом, состояние плодадонора нарушается в результате гиповолемии, вследствие потери крови, и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плодреципиент компенсирует увеличение ОЦК полиурией. При этом увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту.

В результате этого состояние плодареципиента нарушается вследствие СН, обусловленной гиперволемией.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ФЕТОФЕТАЛЬНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ ставили ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании Hb (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорождённых (20% и более). Однако значительная разница в уровне Hb и массе новорождённых характерна и для некоторых бихориальных двоен, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки СФФГ.

На основании ультразвуковых критериев разработаны стадии СФФГ (Quintero R. et al, 1999), которые используют в практике для определения тактики ведения беременности:

I стадия: мочевой пузырь плодадонора определяется;
II стадия: мочевой пузырь плодадонора не определяется, состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) некритическое;
III стадия: критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) у плодадонора и/или реципиента;
IV стадия: водянка у плодареципиента;
V стадия: антенатальная гибель одного или обоих плодов.

Патогномоничными эхографическими признаками тяжёлого СФФГ служат: наличие большого мочевого пузыря у плодареципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плодадонора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.

Метод выбора в лечении СФФГ тяжёлой степени - лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем, так называемая соноэндоскопическая техника. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребёнка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плодареципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет осуществлять обследование хорионической пластины вдоль всей межплодовой перегородки, выявить и произвести коагуляцию анастомозирующих сосудов. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием ОВ до нормализации их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.

Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности проведения лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты служит дренирование избыточного количества АЖ из амниотической полости плодареципиента. Этот паллиативный метод лечения, который можно применять неоднократно в динамике беременности, не устраняет причину СФФГ, однако способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикреплённой пуповины и поверхностных сосудов плаценты, что в определённой мере улучшает состояние как плодадонора, так и плода- реципиента. К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности как следствие снижения внутриматочного объёма.

Эффективность амниодренажа, проводимого под контролем УЗИ, составляет 30–83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагуляции и повторных амниодренажей состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5% против 18–37% соответственно).

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом этого может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечают в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной беременности). Частота поздней (во II и III триместрах беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5–6,8% при двойне и 11,0–17,0% при тройне.

Основные причины поздней внутриутробной гибели при монохориальной плацентации - СФФГ, а при бихориальной - ЗРП и оболочечное прикрепление пуповины. При этом частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.

При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может погибнуть и второй или происходит самопроизвольный аборт, однако в большинстве наблюдений возможно отсутствие какихлибо неблагоприятных последствий для развития второго плода.

При гибели одного из плодов во II–III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения «мёртвой» плацентой цитокинов и ПГ. Огромный риск для выжившего плода представляют и повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.

При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальным считают пролонгирование беременности (рис. 214). При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособногоплода - КС, произведённое как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда ещё не произошло повреждение головного мозга выжившего плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора служит немедленная окклюзия пуповины мёртвого плода.

Рис. 21-4. Бихориальная двойня. Антенатальная гибель одного из плодов в 22 недели.

Тактика ведения многоплодной беременности, дискордантной в отношении ВПР плода, зависит от степени выраженности порока, гестационного возраста плода на момент диагностики и, что особенно важно, типа плацентации. При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение раствора калия хлорида под контролем УЗИ), однако, учитывая небезопасность проводимой инвазивной процедуры, при абсолютной летальности порока (например, анэнцефалии) следует рассматривать вопрос и о выжидательной тактике с целью снижения риска проводимой процедуры для второго плода.

При монохориальной плацентации наличие межплодовых трансплацентарных анастомозов исключает возможность селективного фетоцида с использованием раствора калия хлорида ввиду опасности его попадания погибшего плода живому.

При монохориальной двойне используют другие методы фетоцида больного плода: инъекция чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязка пуповины при фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция, введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизация больного плода. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в отношении ВПР считают окклюзию сосудов пуповины больного плода (рис. 215).

Рис. 21-5. Эндоскопическая окклюзия сосудов пуповины.

Сросшиеся близнецы - специфический порок развития, характерный для монохориальной моноамниотической беременности. Это редкая патология, частота которой составляет 1% монохориальных двоен.

К наиболее частым типам срастания относят: торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение (раздвоение только в одной части тела).

Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места, степени соединения и от наличия сопутствующих пороков развития. В связи с этим для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, необходимы такие дополнительные методы исследования, как эхокардиография и МРТ.

При внутриутробно диагностированной (в ранние сроки) сросшейся двойне беременность прерывают. При возможности хирургического разделения новорождённых и согласии матери выбирают выжидательную тактику при ведении такой беременности.

Хромосомную патологию при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого плода) наблюдают с такой же частотой, как при одноплодной, при этом возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.

У однояйцевых двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности, и в большинстве наблюдений поражаются оба плода.

Если тактика ведения беременных с двойней при диагностированной трисомии обоих плодов однозначна - прерывание беременности, то при дискордантности плодов в отношении хромосомной патологии возможны или селективный фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какоголибо вмешательства. Тактика полностью основана на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Вопрос о пролонгировании беременности с вынашиванием заведомо больного ребёнка нужно решать с учётом желания беременной и её семьи.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие ОВ, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одно из серьёзных осложнений интранатального периода - ПОНРП первого или второго плода. Причиной отслойки после рождения первого плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжёлое интранатальное осложнение - коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора служит экстренное КС.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде изза перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов - роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих - также показание к КС.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.

Поперечное положение второго плода многие акушеры в настоящее время рассматривают как показание к КС на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированный поворот второго плода на ножку, с последующим его извлечением, не представляет трудности.

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой СФФГ существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), поэтому нельзя исключать возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путём КС.

Наибольший риск в отношении ПС представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин.

Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают КС в 33–34 нед беременности. Путём КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение было диагностировано поздно).

Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путём КС в 34–35 нед.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянно контролировать сердечную деятельность обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления нижней полой вены.

После рождения первого ребёнка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение УЗИ.

При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская ОВ; в дальнейшем роды ведут как обычно.

Вопрос о КС во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и другие.

Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ

Каждая пациентка с многоплодной беременностью должна быть осведомлена о важности полноценного рационального питания (3500 ккал в сутки), при этом должно быть обращено особое внимание на необходимость профилактического приёма препаратов железа.

Пациентки с многоплодием должны знать, что общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Все пациентки с многоплодной беременностью должны быть проинформированы о возможных осложнениях, в первую очередь, о невынашивании. Требуется разъяснить женщине необходимость соблюдения охранительного режима, включающего снижение физической активности, обязательный дневной отдых (трижды по 1–2 часа).

Беременные с монохориальной двойней должны проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при бихориальной, для выявления ранних признаков СФФГ. Эти пациентки должны быть информированы о возможности хирургической коррекции данного осложнения.

Многоплодная беременность – это такая беременность, при которой в матке женщины одновременно развивается не один, а несколько (два, три или более) плодов. Обычно название многоплодной беременности дается в зависимости от количества плодов: например, если ребенка два, то говорят о беременности двойней, если три, то тройней и т.д.

В настоящее время частота многоплодной беременности составляет от 0,7 до 1,5% в различных странах Европы и США. Широкое распространение и относительно частое использование вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) привело к повышению частоты встречаемости многоплодной беременности.

В зависимости от механизма появления двойни различают дизиготную (двуяйцевую) и монозиготную (однояйцевую) многоплодные беременности. Дети двуяйцевой двойни называются двойняшками, а однояйцевой – близняшками или близнецами. Среди всех многоплодных беременностей частота двуяйцевой двойни составляет около 70%. Близнецы всегда бывают одного пола и как две капли воды похожи друг на друга, поскольку развиваются из одного плодного яйца и имеют совершенно одинаковый набор генов. Двойняшки могут быть разного пола и похожи только как родные брат и сестра, поскольку развиваются из разных яйцеклеток, а, следовательно, имеют разный набор генов.

Двуяйцевая беременность развивается вследствие оплодотворения одновременно двух яйцеклеток, которые имплантируются в различные участки матки. Довольно часто формирование двуяйцевых близнецов происходит в результате двух разных половых актов, проведенных с небольшим промежутком между друг другом – не более недели. Однако двуяйцевые близнецы могут быть зачаты и в ходе одного полового акта, но при условии, что произошло одновременное созревание и выход двух яйцеклеток из одного или разных яичников . При двуяйцевой двойне каждый плод обязательно имеет собственную плаценту и собственный плодный пузырь. Положение плодов, когда каждый из них имеет собственные плаценту и плодный пузырь, называется бихориальной биамниотической двойней. То есть, в матке находятся одновременно и две плаценты (бихориальная двойня), и два плодных пузыря (биамниотическая двойня), в каждом из которых растет и развивается ребенок.

Однояйцевая двойня развивается из одного плодного яйца, которое после оплодотворения разделяется на две клетки, каждая из которых дает начало отдельному организму. При однояйцевой двойне количество плацент и плодных пузырей зависит от срока разделения единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если разделение произойдет в течение первых трех суток после оплодотворения, пока плодное яйцо находится в маточной трубе и не прикрепилось к стенке матки, то сформируются две плаценты и два отдельных плодных мешка. В этом случае в матке будет находиться два плода в двух раздельных плодных пузырях, питающихся каждый от своей плаценты. Такую двойню близнецов называют бихориальной (две плаценты) биамниотической (два плодных пузыря).

Если плодное яйцо разделится на 3 – 8 сутки после оплодотворения, то есть, на стадии прикрепления к стенке матки, то образуются два плода, два плодных пузыря, но одна на двоих плацента. В таком случае каждый близнец будет находиться в своем плодном пузыре, но питаться они будут от одной плаценты, от которой будут отходить две пуповины . Такой вариант двойни называется монохориальной (одна плацента) биамниотической (два плодных пузыря).

Если плодное яйцо разделяется на 8 – 13 день после оплодотворения, то сформируются два плода, но одна плацента и один плодный пузырь. В таком случае оба плода будут находиться в одном на двоих плодном пузыре, и питаться от одной плаценты. Такую двойню называют монохориальной (одна плацента) моноамниотической (один плодный пузырь).

Если плодное яйцо делится позднее 13 дня после оплодотворения, то в результате этого развиваются сиамские близнецы, которые сращиваются различными частями тела.

С точки зрения безопасности и нормального развития плода наилучшим вариантом являются бихориальные биамниотические двойни, как однояйцевые, так и двуяйцевые. Монохориальные биамниотические двойни развиваются хуже и риск осложнений беременности выше. И самым неблагоприятным вариантом двойни являются монохориальные моноамниотические.

Вероятность многоплодной беременности

Вероятность многоплодной беременности при абсолютно естественном зачатии составляет не более 1,5 – 2%. Причем в 99% многоплодные беременности представлены двойнями, а тройнями и большим количеством плодов только в 1% случаев. При естественном зачатии вероятность многоплодной беременности увеличивается у женщин старше 35 лет или в любом возрасте в весеннее время года на фоне значительного удлинения светлого времени суток. Кроме того, у женщин, в роду которых уже рождались близнецы или двойняшки, вероятность многоплодной беременности выше, чем у других представительниц слабого пола.

Однако если беременность наступает под влиянием лекарственных препаратов или вспомогательных репродуктивных технологий, то вероятность двойни или тройни существенно выше, чем при естественном зачатии. Так, при использовании лекарственных препаратов для стимуляции овуляции (например, Кломифен, Клостилбегит и т.д.) вероятность многоплодной беременности возрастает до 6 – 8%. Если же для улучшения шансов на зачатие применялись препараты, содержащие гонадотропин , то вероятность двойни составляет уже 25 – 35%. Если женщина беременеет при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), то вероятность многоплодной беременности в такой ситуации составляет от 35 до 40%.

Многоплодная беременность при ЭКО

Если женщина беременеет при помощи ЭКО (экстракорпорального оплодотворения), то вероятность многоплодной беременности составляет, по данным различных исследователей, от 35% до 55%. При этом у женщины может оказаться двойня, тройня или четверня. Механизм многоплодной беременности при ЭКО очень прост – в матку одновременно подсаживают четыре эмбриона, надеясь, что хотя бы один из них приживется. Однако прижиться, то есть, имплантироваться в стенку матки, может не один, а два, три или все четыре эмбриона, в результате чего у женщины формируется многоплодная беременность.

Если в ходе УЗИ после ЭКО была выявлена многоплодная беременность (тройня или четверня), то женщине предлагают "удалить" лишние эмбрионы, оставив только один или два. Если обнаруживается двойня, то эмбрионы удалять не предлагают. В таком случае решение принимает сама женщина. Если она решит оставить все три или четыре прижившихся эмбриона, то у нее будет четверня или тройня. Дальнейшее развитие многоплодной беременности, развившейся в результате ЭКО, ничем не отличается от наступившей естественным способом.

Редукция при многоплодной беременности

Удаление "лишнего" эмбриона при многоплодной беременности называется редукцией. Данную процедуру предлагают женщинам, у которых в матке обнаружено больше двух плодов. Причем в настоящее время редукция предлагается не только женщинам, забеременевшим тройней или четверной в результате ЭКО, но и зачавшим естественным способом одновременно больше двух плодов. Целью редукции является уменьшение риска акушерских и перинатальных осложнений, связанных с многоплодной беременностью. При редукции обычно оставляют два плода, поскольку существует риск самопроизвольной гибели одного из них в дальнейшем.

Процедура редукции при многоплодной беременности осуществляется только с согласия женщины и по рекомендации врача-гинеколога . При этом женщина сама решает, сколько плодов подвергнуть редукции, а сколько оставить. Редукция не проводится на фоне угрозы прерывания беременности и при острых воспалительных заболеваниях любых органов и систем, поскольку на таком неблагоприятном фоне процедура может привести к потере всех плодов. Редукцию можно провести до 10 недель беременности. Если сделать это на более поздних сроках беременности, то остатки плодных тканей будут оказывать раздражающее воздействие на матку и провоцировать осложнения.

В настоящее время редукция производится следующими методами:

• Трансцервикальный. В канал шейки матки вводится гибкий и мягкий катетер, соединенный с вакуум-аспиратором. Под контролем УЗИ катетер продвигают к эмбриону, подлежащему редукции. После достижения кончиком катетера плодных оболочек редуцируемого эмбриона включают вакуум-аспиратор, который отрывает его от стенки матки и засасывает в емкость. В принципе, трансцервикальная редукция по своей сути – это неполный вакуумный аборт , в ходе которого удаляются не все плоды. Метод довольно травматичный, поэтому в настоящее время используется редко;
• Трансвагинальный. Производится под наркозом в операционной аналогично процессу забора ооцитов для ЭКО. Биопсийный адаптер вводят во влагалище и под контролем УЗИ пункционной иглой прокалывают эмбрион, подлежащий редукции. После чего иглу извлекают. Данный метод в настоящее время используется наиболее часто;
• Трансабдоминальный. Проводится в операционной под наркозом аналогично процедуре амниоцентеза . На брюшной стенке делают прокол, через который в матку под контролем УЗИ вводят иглу. Этой иглой прокалывают эмбрион, подлежащий редукции, после чего вынимают инструмент.

Любой метод редукции является технически сложным и опасным, поскольку в 23 – 35% случаев в качестве осложнения происходит потеря беременности. Поэтому многие женщины предпочитают столкнуться с тяжестью вынашивания нескольких плодов, чем потерять всю беременность. В принципе, современный уровень акушерской помощи позволяет создавать условия для вынашивания многоплодной беременности, в результате которой рождаются вполне здоровые дети.

Самая многоплодная беременность

В настоящее время самой многоплодной зафиксированной и подтвержденной беременностью была десятирня, когда в матке женщины оказалось одновременно десять плодов. В результате данной беременности жительница Бразилии в 1946 году родила двоих мальчиков и восьмерых девочек. Но, к сожалению, все дети погибли, не достигнув, полугодовалого возраста. Также имеются упоминания о рождении десятирни в 1924 году в Испании и в 1936 в Китае.

На сегодняшний день самой многоплодной беременностью, которая может успешно завершиться рождением здоровых детей без отклонений, является шестерня. Если плодов более шести, то некоторые из них страдают задержкой развития , которая сохраняется в течение всей их жизни.

Многоплодная беременность – сроки родоразрешения

Как правило, многоплодная беременность вне зависимости от способа ее развития (ЭКО или естественное зачатие) заканчивается раньше срока в 40 недель, поскольку у женщины начинаются преждевременные роды, обусловленные чрезмерно сильным растяжением матки. В результате дети рождаются недоношенными. Причем чем больше количество плодов, тем раньше и чаще развиваются преждевременные роды. При двойне, как правило, роды начинаются в сроке 36 – 37 недель, при тройне – в 33 – 34 недели, а при четверне – в 31 неделю.

Многоплодная беременность – причины

В настоящее время выявлены следующие возможные причинные факторы, способные привести к многоплодной беременности у женщины:

• Генетическая предрасположенность. Доказано, что у женщин, бабушки или матери которых рожали близнецов или двойняшек, вероятность многоплодной беременности в 6 – 8 раз выше по сравнению с другими представительницами прекрасного пола. Причем наиболее часто многоплодная беременность передается через поколение, то есть, от бабушки к внучке;
• Возраст женщины. У женщин старше 35 лет под влиянием гормональной предклимактерической перестройки в каждом менструальном цикле может созревать не одна, а несколько яйцеклеток, поэтому вероятность наступления многоплодной беременности в зрелом возрасте выше, чем в юном или молодом. Особенно высока вероятность многоплодной беременности у женщин старше 35 лет, которые ранее уже рожали;
• Эффекты лекарственных препаратов. Любые гормональные средства, используемые для лечения бесплодия , стимуляции овуляции или нарушений менструального цикла (например, оральные контрацептивы , Кломифен и т.д.), могут приводить к созреванию одновременно нескольких яйцеклеток в одном цикле, в результате чего и наступает многоплодная беременность;
• Большое количество родов в прошлом. Доказано, что многоплодная беременность в основном развивается у повторно беременных, причем ее вероятность тем выше, чем больше родов было у женщины в прошлом;
• Экстракорпоральное оплодотворение. В данном случае у женщины забирают несколько яйцеклеток, оплодотворяют их мужской спермой в пробирке, и полученные эмбрионы подсаживают в матку. При этом в матку вносят сразу четыре эмбриона, чтобы смог имплантироваться и начать развиваться хотя бы один. Однако прижиться в матке могут и два, и три, и все четыре подсаженных эмбриона, в результате чего развивается многоплодная беременность. На практике чаще всего в результате ЭКО появляются двойни, а тройни или четверни являются редкостью.

Признаки многоплодной беременности

В настоящее время наиболее информативным методом для диагностики многоплодной беременности является УЗИ, однако клинические признаки, на которых основывались врачи прошлого, по-прежнему играют определенную роль. Данные клинические признаки многоплодной беременности позволяют врачу или женщине заподозрить наличие нескольких плодов в матке и на основании этого произвести прицельное УЗИ-исследование, которое со 100%-ой точностью подтвердит или опровергнет предположение.

Итак, признаками многоплодной беременности являются следующие данные:

• Слишком большой размер матки, не соответствующий сроку;
• Низкое расположение головки или таза плода над входом в таз в сочетании с высоким стоянием дна матки, не соответствующим сроку;
• Несоответствие размеров головки плода и объема живота;
• Большой объем живота;
• Чрезмерная прибавка веса;
• Выслушивание двух сердцебиений;
• Концентрация ХГЧ и лактогена в два раза выше нормы;
• Быстрая утомляемость беременной женщины;
• Ранний и сильный токсикоз или гестоз ;
• Упорные запоры ;
• Выраженные отеки ног ;
• Повышенное артериальное давление .

При выявлении совокупности нескольких указанных признаков врач может заподозрить многоплодную беременность, однако для подтверждения данного предположения необходимо произвести УЗИ.

Как определить многоплодную беременность – эффективные методы диагностики

В настоящее время многоплодная беременность со 100%-ой точностью выявляется в ходе обычного УЗИ. Также относительно высокой точностью обладает определение концентрации ХГЧ в венозной крови, однако данный лабораторный метод уступает УЗИ. Именно поэтому УЗИ является методом выбора для диагностики многоплодной беременности.

УЗИ-диагностика многоплодной беременности

УЗИ -диагностика многоплодной беременности возможна на ранних сроках гестации – с 4 – 5 недель, то есть, буквально сразу после задержки менструации . В ходе УЗИ врач видит в полости матки несколько эмбрионов, что является несомненным доказательством многоплодной беременности.

Решающее значение для выбора тактики ведения беременности и расчета риска осложнений имеет количество плацент (хориальность) и плодных пузырей (амниотичность), а не двуяйцевость или монояйцевость плодов. Наиболее благоприятно протекает беременность при бихориальной биамниотической двойне, когда каждый плод имеет собственную плаценту и плодный пузырь. Наименее благоприятно и с максимально возможным количеством осложнений протекает монохориальная моноамниотическая беременность, когда два плода находятся в одном плодном пузыре и питаются от одной плаценты. Поэтому в ходе УЗИ врач считает не только количество плодов, но и определяет, сколько у них плацент и плодных пузырей.

При многоплодной беременности УЗИ играет огромную роль для выявления различных пороков или задержки развития плода, поскольку биохимические скрининговые тесты (определение концентрации ХГЧ, АФП и др.) не информативны. Поэтому выявление пороков развития по УЗИ при многоплодной беременности необходимо производить в ранние сроки гестации (с 10 – 12 недель), оценивая при этом состояние каждого плода в отдельности.

ХГЧ в диагностике многоплодной беременности

ХГЧ в диагностике многоплодной беременности является относительно информативным методом, но неточным. Диагностика многоплодной беременности основана на превышении уровня ХГЧ нормальных концентраций для каждого конкретного срока гестации. Это означает, что если концентрация ХГЧ в крови женщины выше нормальной для данного срока беременности, то у нее не один, а несколько плодов. То есть, при помощи ХГЧ можно выявить многоплодную беременность, но понять, сколько плодов находится в матке женщины, в одном они плодном пузыре или в разных, две у них плаценты или одна – невозможно.

Развитие многоплодной беременности

Процесс развития многоплодной беременности создает очень высокую нагрузку на организм матери, поскольку сердечно-сосудистая, дыхательная, мочевыделительная системы, а также печень , селезенка, костный мозг и другие органы непрерывно работают в усиленном режиме довольно долгий промежуток времени (40 недель), чтобы обеспечивать не один, а два или больше растущих организмов всем необходимым. Поэтому заболеваемость у женщин, вынашивающих многоплодную беременность, увеличивается в 3 – 7 раз по сравнению с одноплодной. Причем чем больше плодов в матке женщины, тем выше риск развития осложнений со стороны различных органов и систем матери.

Если женщина до наступления многоплодной беременности страдала каким-либо хроническими заболеваниями, то они обязательно обостряются, поскольку организм испытывает очень сильные нагрузки. Кроме того, при многоплодной беременности у половины женщин развивается гестоз. У всех беременных во втором и третьем триместрах появляются отеки и артериальная гипертензия , которые являются нормальной реакцией организма на потребности плодов. Довольно стандартным осложнением многоплодной беременности является анемия , которую необходимо профилактировать приемом препаратов железа на протяжении всего периода вынашивания детей.

Для нормального роста и развития нескольких плодов беременная женщина должна полноценно и усиленно питаться, поскольку ее потребность в витаминах , микроэлементах, белках, жирах и углеводах очень высока. Суточная калорийность рациона женщины, вынашивающей двойню, должна быть не менее 4500 ккал. Причем данные калории должны набираться за счет богатой питательными веществами пищи, а не шоколадом и мучными изделиями. Если женщина при многоплодной беременности некачественно питается, то это приводит к истощению ее организма, развитию тяжелых хронических патологий и многочисленных осложнений. В течение многоплодной беременности в норме женщина прибавляет в весе 20 – 22 кг, причем 10 кг в первой ее половине.

При многоплодной беременности один плод, как правило, крупнее второго. Если разница в массе тела и росте между плодами не превышает 20%, то это считается нормой. Но при превышении массы и роста одного плода по сравнению со вторым более чем на 20% говорят о задержке развития второго, слишком маленького ребенка. Задержка развития одного из плодов при многоплодной беременности отмечается в 10 раз чаще, чем при одноплодной. Причем вероятность задержки развития наиболее высока при монохориальной беременности и минимальная – при бихориальной биамниотической.

Многоплодная беременность обычно завершается родами раньше срока, поскольку матка слишком сильно растягивается. При двойне роды обычно происходят на 36 – 37 неделе, при тройне – на 33 – 34 неделе, а при четверне – на 31 неделе. Ввиду развития нескольких плодов в матке, они появляются на свет с меньшей массой и длиной тела по сравнению с теми, которые родились от одноплодной беременности. Во всех остальных аспектах развитие многоплодной беременности точно такое же, как и одноплодной.

Многоплодная беременность – осложнения

При многоплодной беременности могут развиваться следующие осложнения:

• Выкидыш на раннем сроке беременности;
• Преждевременные роды;
• Внутриутробная гибель одного или обоих плодов;
• Тяжелый гестоз;
• Кровотечения в послеродовом периоде;
• Гипоксия одного или обоих плодов;
• Коллизия плодов (сцепление двух плодов головками, в результате чего они одновременно оказываются во входе в малый таз);
• Синдром фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ);
• Обратная артериальная перфузия;
• Врожденные пороки развития одного из плодов;
• Задержка развития одного из плодов;
• Сращение плодов с формированием сиамских близнецов.

Наиболее тяжелым осложнением многоплодной беременности является синдром фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ), возникающих при монохориальной двойне (с одной плацентой на двоих). СФФГ представляет собой нарушение кровотока в плаценте, в результате которого кровь от одного плода перераспределяется к другому. То есть, к одному плоду поступает недостаточное количество крови, а к другому – избыточное. При СФФГ от неадекватного кровотока страдают оба плода.

Другим специфическим осложнением многоплодной беременности является сращение плодов. Такие сросшиеся дети называются сиамскими близнецами. Сращение формируется в тех частях тела, которыми наиболее плотно соприкасаются плоды. Наиболее часто сращение происходит грудными клетками (торакопаги), животами в области пупка (омфалопаги), костями черепа (краниопаги), копчиками (пигопаги) или крестцами (ишиопаги).

Помимо перечисленных, при многоплодной беременности могут развиваться точно такие же осложнения, как и при одноплодной.

Роды при многоплодной беременности

Если многоплодная беременность протекала нормально, плоды имеют продольное расположение, то возможно родоразрешение естественным способом. При многоплодной беременности осложнения в родах развиваются чаще, чем при одноплодной, что обуславливает более высокую частоту экстренных кесаревых сечений. Женщина с многоплодной беременностью должна за 3 – 4 недели до предполагаемой даты родов госпитализироваться в родильный дом, а не дожидаться начала родовой деятельности дома. Пребывание в родильном доме нужно для обследования и оценки акушерской ситуации, на основании чего врач примет решение о возможности естественных родов или о необходимости планового кесарева сечения .

Общепринятой тактикой родоразрешения при многоплодной беременности является следующая:
1. Если беременность протекала с осложнениями, один из плодов находится в поперечном положении или оба в тазовом предлежании, у женщины имеется рубец на матке, то производят плановое кесарево сечение.
2. Если женщина подошла к родам в удовлетворительном состоянии, плоды находятся в продольном положении, то рекомендуется вести роды через естественные пути. При развитии осложнений производится экстренное кесарево сечение.

В настоящее время при многоплодной беременности, как правило, производится плановое кесарево сечение.

Многоплодная беременность: причины, разновидности, диагностика, роды - видео

Когда дают больничный (декретный отпуск) при многоплодной
беременности

При многоплодной беременности женщина сможет получить больничный лист (декретный отпуск) на две недели раньше, чем при одноплодной, то есть в сроке 28 недель. Все остальные правила выдачи больничного листа и денежного пособия точно такие же, как при одноплодной беременности.

Под понятием многоплодной беременности современная медицина предполагает ситуацию, когда в утробе матери вместо одного плода одновременно развиваются несколько будущих малышей (от двух и более). Название такой беременности различно, и зависит от того, сколько плодов развивается у будущей матери. Если женщина вынашивает двойню, то такое развитие беременности называется двойней, если больше, то, соответственно, тройней и по возрастанию.

Многоплодная беременность считается достаточно редким явлений, которое в процентном соотношении выражается в показателях от 0,7 до 1,5 % по европейским странам и Американскому континенту. Это число постепенно начинает расти с появлением новых репродуктивных возможностей, позволяющих увеличить вероятность развития многоплодной беременности. Два здоровых малыша могут появиться из двух видов беременности, различающихся между собой механизмом зачатия.

Беременность может быть:

• Двуяйцовой (дизиготная);
• Однояйцовой (монозиготная).

В первом случае дети считаются двойняшками, а при втором способе – близняшками. В 70 % случаев подобная беременность проходит в двуяйцовой форме. В случае монозиготного течения беременности малыши будут полностью идентичны внешне, так как развиваются из единого яйца и, соответственно, имеют одинаковые гены. В то же время двойняшки различаются как по половой принадлежности, так и по многим внешним чертам, так как дизиготная беременность наделяет малышей разным составом хромосом. Развитию двуяйцовой беременности способствует одновременное оплодотворение двух яйцеклеток, которые прикрепляются в разных частях матки.

Очень часто такое зачатие происходит в ходе нескольких половых актов в течение одного периода овуляции. Хотя бывают случаи, когда две яйцеклетки оплодотворяются в течение одного полового контакта. Условием к подобному оплодотворению становятся наличие яйцеклеток из обоих яичников.

Двуяйцевая беременность — двойняшки

Двуяйцевая беременность предполагает наличие собственной плацентарной оболочки и отдельного плодного пузыря для каждого плода. С медицинской точки зрения ситуация, когда каждый плод имеет собственный пузырь и индивидуальную плаценту, именуется как бихориальная биамниотическая двойня.

Двойняшки

Иными словами, в матке одновременно расположены 2 плаценты (бихариальная) вместе с двумя плодными пузырями (биамническая) и каждый ребенок растет каждый в своей плаценте. На протяжении однояйцовой беременности оба эмбриона начинают развиваться из одного яйца, которое в определенный момент делится на две самостоятельные клетки и в каждой из них развивается новая жизнь будущего ребенка.

Точного числа плацент и плодных пузырей во время подобной беременности назвать невозможно: этот индивидуальный фактор зависит от времени, когда произошло разделение оплодотворенного яйца. Если подобное разделение произошло в течение 72 часов после зачатия, на протяжении которых оплодотворенная яйцеклетка ещё не успевает прикрепиться к стенке матки, то происходит формирование двух плодных пузырей с двумя плацентами.

С медицинской точки зрения такая беременность также носит название бихориальной биамниотической (две плаценты и два плодных пузыря). В случае, когда разделение яйцеклетки произошло в более поздний период, но не дольше 8 суток (в стадии, когда яйцо уже прикрепилось к матке), то в этом случае происходит образование двух эмбрионов с двумя плодными пузырями, однако единой на двоих окружающей плацентой.То есть будущие двойняшки отделены друг от друга плодными пузырями, однако питание получают от общей плаценты. В соответствии с фактами, подобное развитие беременности носит название монохориальной (одноплацентной) биамниотической (с двумя пузырями).

Последняя ситуация связана с разделением яйцеклетки в период с 8 по 13 сутки — женский организм сможет сформировать два плода, но с общей плацентой и с единым плодным пузырем. Питание будет происходить из одной плаценты — для каждого малыша будет происходить через отдельную для каждого эмбриона пуповину.

Подобная беременность носит название монохориальной (единственная плацента) моноамниоттической (единственный плодный пузырь). Разделение плодного яйца, наступившее по истечении 2 недель с момента оплодотворения, ведет к развитию сиамских близнецов — то есть младенцев, имеющих сращенные части тела.

Для организма будущей матери самыми безопасными видами двойной беременности считаются двуяйцовая и однояйцовая бихориальная биамниотическая двойня. Во время развития монохориальной биамниотической беременности существует вероятность осложнения беременности и замедленное развитие эмбрионов. Наибольшей опасности подвержены потенциальные мамы с монохориальным моноамниотическим течением развития плодов.

Во время естественного оплодотворения возможность развития многоплодной беременности приравнивается максимум к 2%. Среди этих двух процентов большинство беременных (99%) имеют двойню и лишь один процент зачатия приходится на беременность тройней и большим количеством детей. Развитию плодной беременности сопутствуют несколько факторов:

• Возраст женщины более 35 лет;
• Зачатие в период удлинения светового дня (весной);
• Матери, у которых ранее уже была подобная беременность;
• Зачатие с помощью дополнительных репродукционных технологических решений.

Использование таких современных лекарственных препаратов как «Клостилбегит» или «Кломифен», увеличивают вероятность развития многоплодного течения беременности до 8%.

При этом отметим, что в случае, когда для улучшения репродуктивной формы использовались средства, в состав которых входит гонадотропин, то шанс зачать двойню увеличивается уже на 25-35%. Максимальную вероятность многоплодной беременности дает применение репродуктивных технологий (ЭКО). У пациенток, использующих данную систему, вероятность многоплодного зачатия увеличивается до 40%.

Применение экстракорпорального оплодотворения по разным источникам увеличивает вероятность многоплодного зачатия от 35% до 55%. Количество развивающихся эмбрионов в этом случае может быть от двух до четырех. Технология ЭКО действует по следующему принципу: в матку помещается четыре эмбриона и сколько из них в итоге приживется, столько детей родит впоследствии женщина.

Как показывает практика, одновременно может прижиться любое количество прикрепленных эмбрионов: то есть это может быть один ребенок, а может и все четыре прикрепленные плода. Соответственно, у женщины, в таком случае, сталкивается с многоплодной беременностью.

Последующие УЗИ покажут количество выживших эмбрионов и после этого будущей матери будет предложено сделать выбор по сохранению всех прижившихся плодов или же пойти на операцию по удалению лишних эмбрионов. В случае, если прижилась только половина эмбрионов, то рекомендуют оставлять оба. Но, конечно же, последнее слово остается за будущей матерью. Беременная также может оставить и три и все четыре прижившихся эмбриона, если она того пожелает и в итоге она станет матерью для трех или четырех малышей.

Следующие этапы развития плода у женщин, использующих для зачатия систему ЭКО ничем не отличается от зачатий, произошедших естественным путем. Операция, во время которой из матки удаляется лишний эмбрион носит название «Редукция».

В наши дни редукцию предлагают проводить не только мамам, искусственно зачавших трех и более эмбрионов, но и лицам, у которых после естественного зачатия обнаружено три и более плода. Это проводиться с целью уменьшения вероятности осложнения во время беременности, родов и послеродового развития, которые могут развиться под влиянием многоплодной беременности.

При операции врачи всегда оставляют два плода, на тот случай, если один из эмбрионов погибнет или случится выкидыш. В любом случае процедура редукции проводится полностью по желанию беременной. Только ей решать, сколько эмбрионов оставить для дальнейшего развития, а сколько удалить. При каких случаях редукция противопоказана:

• Если срок беременности составляет более 10 недель;
• Наличие острых инфекций и воспалительных заболеваний;
• При угрозе выкидыша.

На более поздних сроках проводить редукцию недопустимо, так как остатки плодных тканей, которые не всегда можно полностью удалить, могут спровоцировать раздражение стенок матки и вызвать выкидыш. Современная медицина предлагает несколько видов редукции.

Трансцервикальный метод

Выполняется под контролем УЗИ. Для него используют мягкий и достаточно гибкий катетер, который вводят в матку (заранее подсоединив к вакуум аспиратору). Катетер медленно продвигают к эмбриону, который следует удалить. Когда трубка касается плодного пузыря, запускают вакуум-аспиратор, засасывающий эмбрион вместе с окружающим его плодным пузырем в специальную емкость.

Можно сказать, что данный вид редукции схож с методом неполного вакуумного аборта. Однако, этот метод является не самым безопасным для матки и поэтому его применение единично.

Трансвагинальный метод

Во время операции используют наркоз. Процедура также проводится при помощи УЗИ. При помощи биопсийного адаптера происходит прокалывание эмбриона пункционной иглой, которая после процедуры сразу извлекается. Этот метод распространен во многих клиниках.

Трансабдоминальный метод

Во время операции используется общий наркоз и контроль при помощи УЗИ. Методика схожа с процедурой амниоцентеза. При помощи прокола, сделанного на брюшной стенке, вводят иглу, которой в последствие прокалывают эмбрион, и игла удаляется.

Какими современными не были бы используемые методы редукции, любой из них несет в себе потенциальную опасность. До 35% беременных, использовавших операцию редукции, имели осложнения или сталкивались в последствии с выкидышем. Именно поэтому большинство будущих мам предпочитают трудности вынашивания многоплодной беременности, чем вероятность потерять будущего ребенка после операции.

Отметим, что акушерство шагнуло далеко вперед и сегодня выносить двух и более младенцев гораздо проще и безопаснее, чем скажем 15 лет назад.

Известный на сегодняшний день рекорд многоплодной беременности зафиксирован в 1946 году — жительница Бразилии выносила 8 девочек и 2 — х мальчиков. Но радость материнства была не долгой. Все дети умерли, не прожив и полгода. Кроме неё обладательницами вынашивания 10 детей стали испанка в 1924 году и китаянка в 1936 году.

На сегодняшний день максимальное количество детей, которое безопасно можно выносить, равняется шести плодам. При большем количестве наблюдается задержка роста и развития, не пропадающие с течением времени.

Как показывает практика последних лет, многоплодная беременность, вне зависимости от способа зачатия (естественная или искусственная) наступает намного раньше обычного срока и заканчивается на 40 недели беременности. Уже в этот период у женщин наступают роды из-за слишком большого растяжения матки.

Естественно, такие дети появляются на свет недоношенными. Наступление преждевременных родов напрямую зависит от количества вынашиваемых детей: чем больше ожидается младенцев, тем раньше начнутся роды.

Среднее время окончания беременности при многоплодии следующие:

• Двойня появляется на свет на 36-37 неделе;
• Тройня появляется на свет на 33-34 неделе;
• Четверо малышей обычно рождаются на 31 недели.

Возраст

Одной из возможных причин многоплодной беременности является возраст будущей роженицы. После 35 лет женский организм начинает гормональную перестройку и понемногу подготавливается к предклиматическим изменениям. В результате количество одновременно вызревающих яйцеклеток с одной может изменится в несколько штук. И это может происходить в каждом цикле. Вероятность многоплодия увеличивается и у тех, кто раньше уже рожали.

Гинетика

Следующая причина: генетическая предрасположенность. Согласно статистическим данным способность к многоплодной беременности выражается через одно поколение. При генетической склонности вероятность многоплодной беременности увеличивается до 8 раз.

Гормональные

Использование репродуктивных лекарственных препаратов. Все гормональные средства, направленные на увеличение вероятности забеременеть или излечить бесплодность, а также средства, применяемые для восстановления менструального цикла, увеличивают вероятность созревания сразу нескольких готовых к оплодотворению яйцеклеток.

Частые роды

Частые роды. Частые роды могут стать одной из причин развития нескольких эмбрионов одновременно.

Искусственное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение. Заимствованные созревшие яйцеклетки искусственным путем оплодотворяют при помощи мужской спермы, находящейся в заранее обработанной пробирке. Оплодотворенные клетки крепятся к матке. Этот способ подразумевает крепление сразу 4 — х эмбрионов, в результате которого очень часто получается многоплодная беременность.

Подсаживают такое большое количество эмбрионов по той причине, что любой из них или несколько могут не прижиться и погибнуть. Случается и так, что все присоединенные эмбрионы начинают нормальное развитие. Но это скорее редкое явление, чем обыденность. Чаще всего приживаются один, два или три оплодотворенных яйца.

Лучшим современным методом определения многоплодности беременности считается ультразвуковая диагностика. Но кроме неё существует ряд признаков, по которым вели наблюдение за беременностью врачи в прежние времена. Эти признаки актуальны и сегодня. Именно они помогут будущей маме и врачу вовремя определить вероятность вынашивания многоплодной беременности и после этого сделать максимально точное УЗИ, детально показывающее или опровергающее теорию.

• Размер матки не соответствует срокам беременности (увеличен размер);
• Не соответствие расположения таза или головки будущего ребенка у входа в тазовую область. При этом во внимание берется и высокое стояние дня матки;
• Объем живота не соответствует размеру плода;
• Слишком большой живот на ранней стадии;
• Быстрый набор веса;
• Аппаратура прослушивает 2 сердцебиения;
• Уровень ХГЧ и лактогена превышает штатные показатели в несколько раз;
• Усиленный токсикоз уже на ранних стадиях;
• Высокая физическая утомляемость;
• Частые запоры;
• Отек ног;
• Повышенное давление.

Если у беременной наблюдается сразу несколько из перечисленных признаков, то вероятность развития многоплодной беременности высока. Но для подтверждения диагноза необходимо в обязательном порядке пройти УЗИ — только оно может точно диагностировать вид беременности.

Ещё один способ подтверждения подобной беременности является сдача анализа крови на ХГЧ – но при возможности выбора, лучше использовать метод УЗИ диагностики, как более точный.

УЗИ – диагностика многоплодной беременности

УЗИ можно проводить уже через месяц после зачатия. На мониторе врач может разглядеть, в случае наличия, несколько развивающихся эмбрионов. Методика ведения многоплодной беременности зависит, в первую очередь, от количества образовавшихся плацент и плодных пузырей. Однояйцовая или двуяйцовая форма беременности не влияет на выбор тактики наблюдения за беременностью.

Лучшим считается развитие бихориально биамниотической двойни, при которой каждый плод имеет собственную плаценту и плодный пузырь. Самым сложным в плане поддержания вынашивания и благополучного развития будущего ребенка считается монохориальная моноамниотическая вариация беременности, при которой несколько эмбрионов соединены одной общей плацентой и общим плодным пузырем (питание в этом случае происходит из одного источника и разграничивается отдельными пуповинами).

Во время проведения УЗИ диагностики специалист сразу увидит все необходимые моменты в развитии эмбрионов, а также и общее число плацент и плодных пузырей. УЗИ диагностика крайне важна при многоплодном течении беременности. Именно оно покажет нарушение развития плода и возможные врожденные пороки. Биохимические анализы крови не могут выявить подобных нарушений. В связи с этим ультразвуковое исследование необходимо провести уже в ранние сроки на 10-12 недели беременности – в этот период уже видно качество развития каждого плода.

ХГЧ анализы являются скорее дополнительным способом подтверждения течения беременности, чем основным источником информации. ХГЧ повышается в несколько раз выше нормы обычной беременности, если в матке развивается сразу несколько плодов.

Развитие многоплодной беременности

Любая беременность является испытанием для женского организма. Многоплодная беременность в несколько раз увеличивает и так нелегкую нагрузку. Испытанию подвергаются практически все органы и системы жизнеобеспечения.

Наибольшая нагрузка выпадает на:

• Сердечно-сосудистую систему;
• Мочевыделительную систему;
• Дыхательную систему.

Костный мозг, селезенка и печень начинают работать в усиленном режиме, не давая никакого отдыха и разгрузочных дней. И все это происходит на протяжении 40 недель. Ведь организм поддерживает уже не одну жизнь, а два или более растущих организма в утробе матери. С каждым новым днем эмбрионам требуется больше места и питания. Поэтому неудивительно, что будущие мамы, которые столкнулись с многоплодной беременностью, чаще других страдают различными инфекциями и заболеваниями.

Вероятность подхватить тот же грипп или простуду увеличивается в 3-7 раз в сравнении с беременными, которые носят под сердцем одного ребенка. Чем больше эмбрионов вынашивает будущая мама, тем выше вероятность подхватить любую инфекцию или простыть на ровном месте.

Если до наступления беременности женщина имела проблемы с каким-либо хроническим заболеванием, то его последствия обязательно вернуться к ней, но в ещё более тяжелой форме. То же касается и инфекционных заболеваний. Все это происходит из-за слишком больших нагрузок, с которыми сталкивается женский организм на протяжении всей беременности.

Гестоз

Почти половина беременных женщин сталкивается с такой проблемой как гестоз. Ещё ни одна беременная с многоплодным течением не избежала во втором и третьем триместре отека ног и повышенное артериальное давление на протяжении длительного времени. И это считается абсолютно нормальным явлением, так как развивающиеся плоды требуют все больше питания и особых условий.

Анемия

Такое заболевание как анемия также имеет широкое распространение среди будущих мам с многоплодной беременностью. Поэтому в обязательном порядке необходимо проводить профилактику через витаминизированное питание и прием специальных БАДов, содержащих железо. Для полноценного развития будущих младенцев их мама должна усиленно и полноценно питаться.

Набор веса во время многоплодной беременности

Ведь её потребность в ежедневном употреблении калорий в несколько раз выше и доходит до 4500 килокалорий в сутки. При этом не рекомендуется использовать для восполнения питательных веществ шоколад и большое количество мучных продуктов. Это должна быть полезная пища с большим набором питательных элементов. Некачественное питание приводит к истощению организма, что в свою очередь увеличивает вероятность развития тяжелых патологий в хронической форме, а также создает вероятность осложнений в процессе вынашивания.

При многоплодной форме беременности женщина в среднем набирает около 22 килограмм, при этом половина этого веса добавляется в самом начале беременности. Статистика показывает, что при развитии многоплодной беременности один плод всегда крупнее второго.

Соотношение в разнице массы и росте может достигать 20%. Если этот показать больше, то существует вероятность задержки развития второго плода. Такое явление встречается и при одноплодной беременности, но при многоплодном течение вероятность задержки развития в 10 раз выше. Наибольший риск наблюдается у женщин с монохориальным течением беременности, в то время как обладательницы бихориально биамниотического течения реже сталкиваются с этой проблемой.

Многоплодная беременность в связи с большой нагрузкой на матку обычно заканчивается на более ранних сроках, чем обычная беременность. Те, кто носят двойню, обычно рожают на 36-37 недели, мамы трех малышей на 33-34 недели. Если на свет одновременно появляются 4 малыша, то сроки родов сдвигаются до 31 недели. Многоплодная беременность не дает возможности младенцам набрать необходимую массу тела. Поэтому дети рождаются с меньшим весом и относительно небольшим ростом. В остальном многоплодная беременность ничем не отличается от беременности одним ребенком.

Многоплодная беременность может сопровождаться следующими осложнениями:

• Выкидыш в первом триместре беременности;
• Преждевременные роды;
• Гибель одного или нескольких эмбрионов во время развития;
• Гестоз;
• Длительные кровотечения после родов;
• Гипоксия;
• Коллизия плодов из-за которой оба ребенка одновременно готовы к выходу;
• Фетофетальная гемотрансфузия;
• Врожденные пороки одного или нескольких плодов;
• Рождение сиамских близнецов.

Другие варианты осложнений такие же, как при одноплодном течении беременности.Если плоды расположены вертикально, как и положено, то при родах не возникает проблем с выходом из матки. Но часто врачам приходится делать кесарево сечение. из-за осложнений, которые имели место быть во время вынашивания.

Тем, кто столкнулся с многоплодной беременностью важно примерно за месяц до предполагаемой даты рождения детей госпитализироваться в родильное отделение. Находясь под присмотром специалистов и пройдя все необходимые обследования, ведущий вас врач примет решение о способе рождения малышей: будут это естественные роды или же кесарево сечение.

Обычно схема принятия решения выглядит так:

кесарево сечение происходит в случае, если наблюдается осложнение во время беременности, либо один из младенцев неправильно расположен. К кесареву также прибегают в ситуации, когда оба плода одновременно находятся в области таза и при наличии рубцов на матке.

Если плод в правильном положении, и женщина чувствует себя удовлетворительно, то рекомендуются всё же естественные роды. Если при них появляются проблемы, врач может выполнить незапланированное кесарево сечение.

В наше время врачи все чаще используют запланированное кесарево сечение.

Когда дают больничный

При многоплодном течении беременности на больничный будущая мама может уйти уже на сроке уже в 28 недель, в отличии от 30 недельного срока одноплодной беременности. Во всем остальном период действия больничного листа не отличается.

Чаще всего женщины ярко переживают многоплодную беременность и в итоге положительно отзываются о ней несмотря на все трудности с которыми они сталкиваются в процессе вынашивания. Говоря о сложностях, в основном вспоминается усталость, большой живот и отеки. Со слов уже родивших по несколько малышей, наибольшие трудности начинаются с пятого месяца беременности. Связывают они это с большим набором веса и, как следствие, усиленной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат.

Кроме того, большинство молодых мам говорят о важности морального приготовления к тяжелым физическим последствиям вынашивания. Многих постоянно мучило чувство голода, несмотря на обильное и полноценное питание. Роды у большинства женщин происходили на 36-38 неделе и, в основном, с помощью кесарева сечения. Те немногие мамы, которые рожали естественным путем соглашаются с тем, что в таких родах нет ничего особо сложного и положительно воспринимают свой опыт.

Помните, быть мамой – это не только большое счастье для любой женщины, но и большая ответственность. Если вы столкнулись с многоплодной беременностью, не паникуйте. Поговорите с вашим лечащим врачом, обсудите сложившуюся ситуацию с близкими людьми. Только вам принимать решение о сохранении многоплодной беременности. Если вы на это не готовы – врачи придут к вам на помощь. Но если вы хотите рискнуть и родить двух, а то и больше малышей за раз, то знайте – у вас все получится.